domingo, 26 de abril de 2009

Perspectivas del dolor y el sufrimiento


El dolor es una de las afecciones más comunes en la consulta médica en todos los niveles sanitarios. Millones de personas se ven afectadas por dolor crónico en todo el planeta, ocasionando un marcado deterioro del estado de salud y de la calidad de vida.

Datos del National Center for Health Statistics (NCHS) indican que 32.8% de la población estadounidense sufre dolor crónico y aproximadamente cien millones de personas asisten cada año a consulta médica por diferentes tipos de dolor episódico o persistente, siendo más común en los ancianos y en los pacientes con enfermedades terminales: más de tres cuartas partes de la población mayor de 75 años refiere algún tipo de dolor y alrededor de dos terceras partes de los mayores de 65 años institucionalizados, sufre de dolor crónico.

Desafortunadamente, los esquemas de tratamiento empleados en el manejo de los pacientes con dolor crónico no alcanzan el alivio total del síntoma ni la recuperación funcional completa en una gran proporción de casos. Algunos investigadores han reportado la persistencia del síntoma dos años después del inicio del tratamiento hasta en dos terceras partes de los pacientes tratados medicamente, hecho difícil de explicar si se tienen en cuenta los grandes avances alcanzados en la comprensión de los fenómenos fisiopatológicos subyacentes al dolor.

Entre las razones planteadas por Brennan y colegas (2007) para explicar las deficiencias detectadas en el manejo del dolor se incluyen determinantes culturales, condicionamientos sociales, posturas políticas, tendencias religiosas y actitudes individuales frente al mismo. Otras barreras para alcanzar el control óptimo del dolor y la rehabilitación funcional del paciente incluyen la complejidad del mecanismo etiológico de base, la falta de conocimiento por parte del personal médico, el abordaje inadecuado del paciente, el temor a utilizar esquemas de tratamiento que incluyan medicamentos de control especial y la preocupación por la posibilidad de aparición de efectos secundarios adversos, tolerancia o adicción.

El punto de vista cultural

Los referentes culturales influencian el comportamiento humano, individual y colectivo, incluyendo lo referente a los conceptos de salud y enfermedad, así, de acuerdo con Brennan “todas las culturas tienen una postura clara frente al dolor y al tratamiento del dolor”.

Las concepciones históricas en torno al dolor han evolucionado a través del tiempo, desde una tendencia claramente influenciada por los determinantes sociales del contexto hacia una que privilegia la percepción subjetiva del síntoma y el bienestar individual, en una actitud humanitaria que permita garantizar el alivio del dolor y el mejoramiento de la calidad de vida del paciente. Por otra parte, la religión, la filosofía y el folklore han contribuido a “cargar de significado” el concepto del dolor en torno a la perspectiva espiritual y a la trascendencia del individuo como resultado del sufrimiento derivado de la experiencia nociceptiva.

Los cambios más importantes en relación con el manejo del dolor (especialmente en lo concerniente al dolor oncológico), se han dado como resultado de la iniciativa de la Organización Mundial de la Salud, durante las dos últimas décadas. No obstante, a pesar del interés creciente de los líderes de la salud en la búsqueda de soluciones concretas al problema del dolor, aún persisten numerosos mitos acerca del dolor entre pacientes y profesionales responsables de la atención de su salud.

Algunos de estos mitos incluyen los conceptos que el dolor es “necesario, natural y en algunas ocasiones beneficioso” para el sujeto; que el dolor es esencial para alcanzar el diagnóstico y que no debe ser eliminado por completo mientras no se haya identificado la causa del mismo; que la palabra “paciente”, derivada etimológicamente del latín patiens, que significa “alguien que sufre” ha de ser tomada en sentido literal; que el dolor severo, relacionado con una intervención quirúrgica, con una enfermedad crónica y/o con el desarrollo de una neoplasia es inevitable y que muchos pacientes con dolor crónico de naturaleza no oncológica son simuladores.

Los referentes políticos y legales también representan un obstáculo significativo para el tratamiento adecuado del dolor en algunos países. Los opioides, fármacos de elección en el tratamiento del dolor moderado a severo de cualquier etiología, son objeto de múltiples controversias (temor frente al uso ilegal de las sustancias, abuso y adicción) en relación con la importación, fabricación, distribución y prescripción de estas sustancias por parte de agencias nacionales e internacionales.

Adicional a lo anterior, en algunas regiones se presentan situaciones particulares en torno a la prescripción, distribución y utilización de los opiáceos en la práctica médica: prohibición del uso de opioides en dolor crónico de origen oncológico y autorización para el manejo del dolor postoperatorio, restricción de la prescripción en los niños y permisividad plena en los adultos, disponibilidad de presentaciones de liberación sostenida y ausencia de otras formas posológicas, entre otras.

El punto de vista médico

La principal barrera para el manejo adecuado del dolor por parte de los responsables del cuidado de la salud es la concepción errada, especialmente en relación con los opioides, acerca de los efectos farmacológicos de dichos medicamentos y de las indicaciones de los mismos en torno a diferentes condiciones clínicas.

De acuerdo con Brennan y colegas, el temor de los médicos frente al uso de opiáceos para el control del dolor estaría determinado por la falta de conocimiento en relación con el tema y por una cierta “fobia” a dichas sustancias, la cual estaría en consonancia con la falta de solidez de la formación profesional.

Diferentes encuestas llevadas a cabo en profesionales de la salud respecto a la competencia en el manejo del dolor, sugieren que el entrenamiento y la exposición a experiencias académicas en torno al manejo del paciente con dolor son insuficientes. Por otra parte, en relación con los pacientes y sus familias, el temor frente a la administración de opioides con fines terapéuticos se ha visto asociado con edad avanzada, bajo nivel cultural y escasa información al respecto.

El punto de vista ético y legal

Durante muchos siglos, el énfasis de los tratamientos médicos y quirúrgicos estuvo planteado en torno a la preservación de la vida, dejando en un segundo plano el alivio del dolor. Desde hace unos cuarenta años, con la introducción del modelo biopsicosocial, han tomado fuerza otros elementos no biológicos como referentes de la atención médica, incluyendo la percepción individual de la calidad de vida y la subjetividad del paciente respecto a la evolución de su condición patológica.

Desde ese enfoque, el modelo biomédico tradicional se hace insuficiente frente a la necesidad de un abordaje integral del paciente con dolor y de la sociedad en que vive, razón por la cual es necesario introducir consideraciones de orden ético y legal en este ámbito. Los códigos éticos que determinan el marco para la actuación profesional de quienes están a cargo del cuidado de la salud de la población incluyen referencias específicas acerca de la obligación de “aliviar el dolor y el sufrimiento” (Asociación Médica Americana, Asociación Americana de Enfermeras).

La importancia del alivio del dolor como núcleo de la atención médica es incontrovertible en el marco de los principios bioéticos universales, particularmente en lo referente a los principios de beneficiencia, no maleficencia, autonomía y justicia. De acuerdo con Post y colegas, “el cumplimiento del principio ético de beneficiencia es una justificación suficiente para que los proveedores de salud busquen el alivio del dolor en aquellos que se encuentran a su cuidado…”.

En lo que respecta al principio de no maleficencia, relacionado con la prohibición de causar perjuicio, también existe un referente claro respecto al manejo adecuado del dolor: la persistencia del síntoma y de sus connotaciones biológicas, psicológicas y sociales por un tratamiento inadecuado, por falta de interés en las quejas del paciente y/o por el bloqueo al acceso de terapias analgésicas efectivas representan circunstancias en que se ocasiona un detrimento evitable en la calidad de vida de quienes ponen el cuidado de su salud en manos del médico.

Este hecho puede convertirse a la vez en una contravención a los principios de autonomía y autodeterminación en la búsqueda de atención sanitaria por parte d los pacientes con dolor. De hecho, en palabras de Brennan “… la falta de alivio del dolor per se puede afectar, y en algunas ocasiones bloquear por completo, el ejercicio de la autonomía del individuo”, dado el impacto que puede tener en la capacidad del paciente para tomar decisiones frente a los cuidados que han de ser prodigados por los prestadores de servicios de salud.

Finalmente, el cumplimiento del principio bioético de justicia, el cual propugna por la distribución equitativa del cuidado de la salud, es uno de los mayores retos en relación con el manejo del dolor alrededor del mundo, dadas las diferencias existentes en cuanto al manejo del mismo con respecto al acceso al sistema sanitario, a la calidad de los servicios ofertados, al estatus socioeconómico y a las dificultades que enfrentan grupos vulnerables de la población (ancianos, mujeres, grupos étnicos, minorías raciales).

Con base en las consideraciones anteriores, el “derecho moral” al manejo adecuado del dolor, se encuentra soportado en la premisa que las actuaciones de los responsables del cuidado de la salud se basan en los principios éticos de la profesión, hecho que las constituye en una obligación, individual e institucional, frente a la atención del paciente y en forma concomitante en un derecho de este último a recibir el cuidado apropiado frente a las alteraciones de su estado de salud: “el manejo del dolor es una iniciativa moral que nace del corazón mismo de la bioética”.

Referencias.

1. Ashburn M., Staats P. Management of chronic pain. The Lancet 1999; 353:1865 - 69.
2. Marcus D. Managing chronic pain in the primary care setting. American Family Physician 2002; 66:1.
3. Brennan F, Carr D, Cousins M. Pain management: A fundamental Human Right. Anesth Analg 2007;105: 205 – 21.