sábado, 11 de abril de 2009

Neumonía por Mycobacterium Avium Complex


El complejo Mycobacterium avium (MAC) incluye dos tipos de bacterias (M. avium y M. intracellulare) que se encuentran juntas en la mayor parte de las infecciones respiratorias ocasionadas por micobacterias en pacientes con inmunodeficiencia. La infección diseminada por MAC es la patología oportunista de origen bacteriano observada con mayor frecuencia en adultos infectados con SIDA en los países desarrollados, con una prevalencia anual del 10 al 20% en este grupo de pacientes. 1, 2, 3

El principal factor de riesgo de adquirir la enfermedad es la inmunodepresión severa (recuento de linfocitos CD4+ menor de 50 por mm3) que se presenta en las fases avanzadas del SIDA y/o en pacientes inmunocomprometidos en etapa terminal, el aumento en los niveles de RNA del VIH por encima de 100.000 copias por ml se ha visto asociado con una prevalencia tres veces mayor en pacientes con recuento de CD4+ menor de 75 células por mm3.4, 5, 6, 7

El ingreso al organismo se produce como consecuencia de inhalación o ingesta del complejo MAC a partir agua, tierra, alimentos o animales contaminados, no se ha demostrado la posibilidad de transmisión a partir de individuos infectados ni de portadores asintomáticos. La diseminación inicial se produce a través de los linfáticos locales; el hígado, el bazo y la médula ósea se ven comprometidos un tiempo después como consecuencia de la infiltración por macrófagos mononucleares activados.4, 6, 7

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, fatiga, náusea, vómito, diarrea, linfadenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia y anemia. Los síntomas, aunque clásicos son inespecíficos, y pueden dar lugar a confusión con otras infecciones oportunistas entre las cuales se cuentan la tuberculosis y las micosis sistémicas. Se han reportado formas localizadas de infección en el hueso, el páncreas, el sistema nervioso central y los tejidos blandos del abdomen en pacientes contaminados con SIDA. La enfermedad pulmonar ocasionada por el complejo MAC se presenta con mayor frecuencia en adultos de sexo masculino con enfermedades respiratorias subyacentes. El cuadro característico de esta variante clínica de la enfermedad incluye tos productiva de secreción mucoide, fiebre y síntomas generales, en casos de enfermedad diseminada se puede presentar disnea y hemoptisis.4, 6

Diagnóstico

La sospecha clínica constituye la base del diagnóstico en los casos en que se presenta la sintomatología característica de la enfermedad, sin embargo, una gran proporción de pacientes permanece asintomática durante largos períodos de tiempo. La radiografía de tórax constituye una valiosa herramienta para el diagnóstico, los hallazgos radiológicos típicos de la enfermedad pulmonar por M. avium incluyen la formación de cavidades fibrosas y la aparición de nódulos primarios que pueden anteceder al desarrollo de bronquiectasias.4, 6, 7

El aislamiento del microorganismo a partir de un sitio normalmente estéril es suficiente para configurar el diagnóstico de la enfermedad. El hemocultivo es el método más sensible y eficaz para confirmar la aparición de infección diseminada por el complejo MAC (90% a 95%), en caso de que exista una fuerte sospecha clínica y un hemocultivo negativo se hace necesario el cultivo de material obtenido por biopsia de hígado o de médula ósea. El medio de cultivo más utilizado es el de Lowenstein – Jensen, sin embargo, existen otros medios de detección que reducen el tiempo de cultivo hasta en un cincuenta por ciento y permiten una aproximación diagnóstica confiable. La detección de micobacterias por medio de pruebas de DNA constituye el avance más reciente en el diagnóstico de la enfermedad.4, 6, 7

Tratamiento

Existen diferentes opciones de tratamiento farmacológico para el manejo de infecciones por MAC. Los principios fundamentales para la selección del tratamiento están determinados por los siguientes referentes: (1) el régimen terapéutico de elección ha de incluir claritromicina o azitromicina, (2) el tratamiento prescrito debe incluir al menos un medicamento adicional para prevenir el desarrollo de resistencia bacteriana, (3) los pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento farmacológico han de ser evaluados mediante antibiograma para determinar la posibilidad de resistencia bacteriana y (4) en ausencia de respuesta frente al manejo de la inmunodeficiencia de base se debe prolongar el tratamiento a lo largo de toda la vida.6

La profilaxis primaria está indicada en pacientes con infección por el complejo MAC con recuento de linfocitos CD4+ menor de 50 células por mm3. Los medicamentos más utilizados en la práctica cotidiana son la claritromicina y la azitromicina a dosis terapéuticas, los efectos gastrointestinales adversos son más frecuentes con el uso de esta última, sin embargo, el uso de azitromicina presenta un menor índice de interacciones medicamentosas y garantiza una cobertura adicional contra Pneumocystis carinii.2, 4, 6

La combinación de rifabutin y azitromicina es más eficaz que la azitromicina en forma aislada pero se incrementa la posibilidad de efectos colaterales e interacciones medicamentosas. La suspensión del manejo profiláctico está condicionada a la tolerancia frente a los fármacos utilizados, a la aparición de efectos adversos de gravedad y a la recuperación del estado inmunológico del paciente (recuento de linfocitos T CD4+ mayor de 100 células por mm3 durante un período de al menos tres meses). 2, 4, 6

El tratamiento específico para la infección diseminada por el complejo MAC en pacientes con inmunodeficiencia se fundamenta en la utilización de los macrólidos claritromicina y azitromicina, los cuales se concentran en los macrófagos alveolares y poseen una excelente actividad antiinfecciosa contra el M. avium, un organismo intracelular. Los casos de infección pulmonar localizada también responden en forma adecuada al tratamiento con cualquiera de los dos macrólidos en forma aislada o en combinación con otras sustancias, no obstante, la mayoría de los autores recomienda incluir etambutol o rifamicina como coadyuvantes del régimen terapéutico, evitando así la posibilidad de resistencia.4, 6, 7

En los pacientes mayores se ha observado una alta frecuencia de efectos gastrointestinales (alergias, problemas auditivos, alteración del gusto y hepatitis medicamentosa) con el uso prolongado de claritromicina, razón por la cual, se recomienda la utilización de azitromicina en este grupo etáreo. La adherencia al tratamiento y la regularidad en la administración de los fármacos prescritos son elementos clave para alcanzar el éxito terapéutico, la tolerancia frente a los fármacos utilizados mejora el resultado final entre un 15% y un 20%. La suspensión del uso de terapia específica contra el complejo MAC puede ser considerada cuando los hemocultivos hayan permanecido negativos durante un período de un año y/o cuando el recuento de linfocitos T sobrepase las 100 células por mm3 después de un período mínimo de tres meses con HAART.4, 6, 7

La recurrencia de bacteremia en un paciente sometido a tratamiento farmacológico combinado hace necesario valorar la posibilidad de resistencia frente al macrólido incluido en el régimen prescrito, no obstante, la terapia debe continuarse en las condiciones establecidas hasta que se determine con exactitud el comportamiento de la infección frente al medicamento. En los casos en que no hay respuesta al tratamiento se debe considerar el ajuste óptimo de la terapia utilizada para la inmunodeficiencia de base ya que esta acción puede mejorar el curso de la infección y lograr la remisión completa del cuadro.6, 7

Una de las principales dificultades para el control definitivo de la infección por el complejo MAC en pacientes con inmunodeficiencia está representada por las interacciones medicamentosas que resultan entre los agentes utilizados para el control de la infección y los fármacos incluidos en la terapia antirretroviral, por tal razón es importante considerar las interacciones potenciales antes de prescribir el régimen terapéutico. La claritromicina y la rifabutina, dos de las medicaciones utilizadas con mayor frecuencia en el tratamiento de las infecciones producidas por el complejo MAC presentan interacción frecuente con los agentes utilizados para el manejo de la deficiencia inmune.4, 6

Referencias

1. Pizzo P. Fever in immunocompromised patients. NEJM. 1999; 341 (12): 893 - 900
2. Wood A.Prophilaxis against opportunistic infectionsin patient with human immunodeficiency virus infection.NEJM. 2000;342 (19): 1416 - 29
3. Tomas Ch, Limper A. Pneumocystis Pnemonia. NEJM. 2004; 350 (24): 2487 - 98
4. Jones D, Havlir D. Nontuberculous mycobacteria in the HIV infected patients. Clin Chest Med. 2002; 23 (3): 665 - 74
5. Girard P. Pneumocystis carinni pneumonia. Cohen and Powderly: Infectious diseases. Second edition. Chapter 124: 1161 - 72.
6. Fiel S, Fisher D, Cowie R. Mycobacterium avium complex pulmonary disease in patients without HIV infection. Chest. 2004; 126 (2): 566 - 81
7. Karakousis P, Moore R, Chaisson R. Mycobacterium avium complex in patients with HIV infectioon in the era of highly active antiretroviral therapy. Lancet infectious disease. 2004; 4 (9): 557 - 65.