domingo, 26 de abril de 2009

El manejo adecuado del dolor: Un derecho fundamental del individuo


Con base en la dificultad para adoptar un enfoque unicausal del dolor y en la lentitud con que se vienen dando los cambios en el manejo del dolor en los ámbitos médico, cultural, legal y político, Brennan y colegas plantean la necesidad de promover la obligatoriedad de un manejo adecuado del dolor a niveles que trasciendan la práctica clínica y los referentes éticos de la medicina, transformando el enfoque con que se analiza el tema desde el cumplimiento de una buena práctica médica hacia la obligación social e institucional basada en un derecho fundamental del ser humano.

Según los autores, el uso del término “derecho” es conveniente para la promoción de un ideal y para el reforzamiento de la obligatoriedad del cumplimiento del mismo, sin embargo, la falta de claridad en la definición de la naturaleza del mismo (fundamentación ética vs fundamentación legal) genera dificultades para su aplicación universal.

Garantías Constitucionales

La constitución de la mayor parte de los países del mundo consagra el cuidado de la salud como un derecho fundamental de los ciudadanos, sin embargo, cuando se analizan las implicaciones del dolor en la vida del individuo y las repercusiones sociales y políticas del fenómeno, existen diferentes interpretaciones frente al cumplimiento cabal del mismo, particularmente en lo relacionado con el manejo paliativo del dolor mediante el uso de opioides u otros fármacos restringidos por leyes y políticas estatales en pacientes con enfermedades terminales dada la estrecha relación existente entre el alivio del dolor y el sufrimiento y la probabilidad de eventos adversos, adicción e incluso la ambientación de un suicidio asistido.

Los argumentos esbozados frente a las medidas restrictivas asumidas en estos casos están planteados alrededor de la consideración que se da “un manejo inadecuado y despectivo” a la evidencia científica que sustenta una buena relación costo beneficio entre el uso de dosis elevadas de opioides para el tratamiento del dolor y otros síntomas asociados en los pacientes con neoplasias malignas.

Hacia el futuro se plantean grandes retos en relación con el manejo del dolor en otros contextos, incluyendo el dolor crónico no oncológico, el cual está siendo objeto de atención especial por parte de profesionales de la salud, grupos de usuarios y legisladores, como una condición patológica que se encuentra en franco aumento y frente a la cual existen aún más restricciones que respecto al ocasionado por cáncer.

Regimenes estatutarios

La consideración del manejo del dolor en regimenes estatutarios específicos está planteada en tres escenarios: el derecho del paciente al manejo del dolor, la protección legal de los profesionales y el papel de la educación en el manejo del síntoma.

Existen varios marcos de referencia acerca del derecho a un manejo adecuado del dolor, sin embargo, en todos ellos existe coincidencia en torno al hecho que cualquier paciente que se encuentra bajo el cuidado de un profesional de la salud tiene derecho a recibir el máximo alivio del dolor y el sufrimiento dentro de los límites razonables y que las medidas terapéuticas asumidas en cada caso han de estar en concordancia con el nivel de intensidad del dolor y el sufrimiento.

En un segundo escenario, se ha venido trabajando en la definición de medidas de protección civil y legal frente a la actuación profesional en casos de difícil manejo, especialmente en el cuidado de pacientes con enfermedades en estado terminal. En tal sentido, se hace referencia a la intencionalidad del profesional cuando prescribe un tratamiento determinado (alivio del dolor), a la obtención del consentimiento previo del paciente y su familia y a la adherencia de éste a los estándares planteados universalmente en relación con el cuidado paliativo de los pacientes.

El tercer ámbito que ha de ser considerado en los regimenes estatutarios en torno al manejo del dolor es el del papel del médico en la transmisión de información y el de la educación del paciente y su familia en tópicos relacionados con el alivio del dolor y el sufrimiento derivados de la enfermedad que padezca. Algunos elementos que vienen siendo manejados en los regimenes estatutarios incluyen la remisión del caso a profesionales especializados en el manejo del dolor, el desarrollo de proyectos de investigación tendientes a cualificar la atención integral del paciente y el ofrecimiento de información clara y precisa de la enfermedad y sus consecuencias.

Según Brennan y colegas, los componentes esenciales de cualquier legislación regulatoria respecto al tema deberían incluir: el manejo razonable del dolor como un derecho del paciente; la obligación del profesional responsable del cuidado de la salud de escuchar y responder en forma oportuna y adecuada a las quejas del mismo; la definición clara de los lineamientos médicos, éticos, legales y penales en torno al manejo del dolor; la existencia de un sistema de referencia a niveles especializados en el tratamiento de estos pacientes y la organización de programas y actividades de educación continuada para médicos y pacientes en relación con los aspectos mencionados.

Conclusiones

· El dolor es uno de los motivos de consulta más frecuentes alrededor del mundo.
· A pesar de los avances alcanzados en los últimos años en la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos que sustentan la aparición del dolor, persisten grandes vacíos en el manejo del mismo.
· Las principales barreras para el manejo óptimo del dolor incluyen falta de preparación por parte de los profesionales de la salud, temor a la utilización de medicamentos de control, ausencia de comprensión acerca de la subjetividad de la experiencia dolorosa y fallas en la comunicación entre médico y paciente.
· Los opiáceos representan la piedra angular del tratamiento en dolor crónico moderado a severo de cualquier naturaleza, sin embargo, existen numerosas limitaciones de orden social, cultural, político y social que impiden su uso efectivo en estas condiciones patológicas.
· El control inadecuado del dolor genera importantes consecuencias biológicas, psicoafectivas, sociales y económicas y va en contra de los principios éticos y de los referentes profesionales de la ciencia médica.
· Existen consideraciones de orden filosófico, ético y legal para considerar el manejo del dolor como un derecho fundamental del individuo, no obstante, la aplicación de los mismos en la práctica cotidiana depende por completo de la postura de los profesionales de la salud responsables del cuidado del paciente y de su interpretación del concepto de “buena práctica médica”.

Referencia

Brennan F, Carr D, Cousins M. Pain management: A fundamental Human Right. Anesth Analg 2007;105: 205 – 21.