sábado, 11 de abril de 2009

Neumonía por Pneumocystis


La infección pulmonar por Pneumocystis carinii representa la entidad clínica oportunista más frecuente en individuos con depresión del sistema inmune, especialmente en el grupo de los pacientes contaminados con el virus del SIDA. El microorganismo, identificado inicialmente como un protozoario fue reclasificado en 1988 como un hongo, ingresa al organismo a través del tracto respiratorio superior a partir de las secreciones de pacientes contaminados y/o portadores asintomáticos del mismo y se ubica posteriormente en el tejido pulmonar, por el cual tiene una afinidad especial (en el 95% de los casos la infección por Pneumocystis se ubica en el parénquima pulmonar).1, 2, 3,4, 5

El cuadro de la neumonía por Pneumcystis se caracteriza por la presencia de exudado eosinofílico con burbujas gaseosas y apariencia morfológica en panal de abejas, los cuales están relacionados con el desarrollo de neumonitis instersticial y con la proliferación de los neumocitos tipo II. En pacientes con inmunodeficiencia severa es posible encontrar daño alveolar difuso, lesiones cavitarias, quistes e inflamación granulomatosa no caseificante.3, 5

La respuesta inmune contra Pneumocystis depende de una compleja interacción entre los linfocitos T CD4+, los macrofágos, los neutrófilos y los mediadores solubles que facilitan la resolución de la inflamación. Experimentos llevados a cabo en animales han demostrado que los linfocitos CD4+ juegan el papel más en la defensa del organismo y en la recuperación de la enfermedad mientras que los macrofágos cumplen una función relacionada con la depuración del microorganismo y la adhesión y recaptación del mismo a través de los receptores de manosa. Entre los factores humorales que participan más activamente en el desarrollo de la respuesta inmune vale la pena mencionar al factor de necrosis tumoral, el cual ejerce un efecto letal directo contra el hongo.3, 5

Cuadro clínico

Los síntomas característicos de la enfermedad incluyen la aparición de disnea progresiva de grandes a medianos esfuerzos, tos no productiva en accesos episódicos, febrícula y pérdida de peso en un período de tres a cuatro semanas. La presencia de disnea aguda acompañada de dolor pleurítico se asocia con el desarrollo de neumotórax. Los hallazgos del examen físico son inespecíficos en la mayoría de los casos, la presencia de taquicardia y taquipnea con auscultación pulmonar normal en un paciente inmunodeprimido son signos claves que deben hacer sospechar la presencia de infección respiratoria por Pneumocystis carinii.3, 5

Diagnóstico

El diagnóstico de neumonía por Pneumocystis no es fácil dada la inespecificidad del cuadro clínico, el uso de fármacos profilácticos en el manejo de pacientes inmunodeprimidos (especialmente en el grupo de individuos contaminados con VIH) y la presencia de infecciones simultáneas con múltiples microorganismos.3, 5

La aparición de los síntomas descritos en un paciente con antecedentes de inmunodeficiencia debe hacer sospechar el diagnóstico. La radiografía de tórax juega un papel importante en el diagnóstico de la enfermedad, los hallazgos más frecuentes son infiltrado intersticial bilateral fino que compromete en forma progresiva el área alvéolo intersticial desde las regiones perihiliares hasta la periferia del pulmón. En casos avanzados es posible observar opacificación de las áreas afectadas y aparición de broncograma aéreo que puede evolucionar a consolidación del parenquima pulmonar comprometido.

El diagnóstico confirmatorio de la patología se basa en la demostración del hongo en muestras de esputo, secreción broncoalveolar o tejido pulmonar, hasta la fecha no se ha logrado llevar a cabo el cultivo exitoso del Pneumocystis. Las formas tróficas del microorganismo, las cuales se encuentran con mayor frecuencia en cuadros de neumonía, pueden ser identificadas mediante la técnica modificada de Papanicolau o con las tinciones de Wrigth - Giemsa o Gram - Weigert.3, 5

La utilización de anticuerpos monoclonales es una herramienta con mayor sensibilidad y especificidad que la observación directa al microscopio en muestras de esputo, la correlación en secreciones broncoalveolares es menor. Una ventaja adicional del uso de esta técnica es la posibilidad de identificar las formas tróficas y quísticas del agente infeccioso, ya que la predominancia de las primeras es un hecho característico de los cuadros neumónicos. En los últimos años se ha venido trabajando en el desarrollo de nuevas técnicas, utilizadas principalmente en el campo de la investigación, que permiten afinar el diagnóstico de la patología, entre estas vale la pena mencionar la reacción a las cadenas de polimerasa (PCR), la cual permite detectar los ácidos nucléicos del Pneumocystis a partir de los especímenes mencionados anteriormente.3, 5

Otros exámenes complementarios utilizados en la práctica cotidiana incluyen la valoración de gases arteriales, la determinación de la capacidad de difusión de oxígeno, la medición del gradiente alvéolo arterial con el ejercicio y la cuantificación de los niveles de deshidrogenasa láctica, enzima convertidora de angiotensina y proteínas plasmáticas, los cuales se constituyen en factores pronósticos de la evolución de la enfermedad.3, 5

Profilaxis y tratamiento

La profilaxis farmacológica contra la neumonía por Pneumocystis está indicada en pacientes inmunosuprimidos, incluyendo mujeres en estado de embarazo, con un recuento de linfocitos CD4+ menor de 200 por milímetro o con historia de candidiasis oral. Los medicamentos más utilizados para la profilaxis primaria son trimetropim sulfametoxasol, dapsona, dapsona en combinación con leucovorina, pentamidina y atovacuona. 2, 3, 5

Los individuos que han presentado episodios previos de infección por el hongo deben recibir profilaxis secundaria a lo largo de la vida a menos que respondan adecuadamente a la terapia altamente activa contra retrovirus (HAART). La profilaxis primaria o secundaria debe ser descontinuada en aquellos pacientes en que se observe recuperación funcional del sistema inmune (aumento del conteo de células CD4+ a más de 200 por mm3 durante un período de al menos tres meses) con la aplicación de la HAART.2, 3, 5

El medicamento de elección para el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis es el trimetoprim-sulfametoxasol, otras alternativas terapéuticas son primaquina más clindamicina, atovacuona y pentamidina. La aparición de efectos adversos y/o hipersensibilidad asociados con el uso de las sulfas constituye una limitación frecuente para la administración de estos fármacos. El uso de esteroides está indicado en pacientes con hipoxemia (presión arterial de oxígeno menor de 70 mm de Hg o gradiente alvéolo arterial mayor de 35).3, 5

Pronóstico

Entre los factores asociados con mal pronóstico de la enfermedad se encuentran evolución prolongada de los síntomas respiratorios, historia de infecciones recurrentes por Pneumocystis carinii, hipoxemia severa, presencia de signos radiológicos de infiltración severa, elevación marcada en los niveles de HDL y de enzima convertidora de angiotensina, hipoalbuminemia, neutrofilia (>5%) en el fluido bronquioalveolar, ventilación mecánica (especialmente en aquellos casos en que no se inicia la terapia antibiótica en forma oportuna), neumotórax, cavitaciones múltiples, enfisema e infecciones bacterianas sobreagregadas. 5

Referencias

1. Pizzo P. Fever in immunocompromised patients. NEJM. 1999; 341 (12): 893 - 900
2. Wood A.Prophilaxis against opportunistic infectionsin patient with human immunodeficiency virus infection.NEJM. 2000;342 (19): 1416 - 29
3. Tomas Ch, Limper A. Pneumocystis Pnemonia. NEJM. 2004; 350 (24): 2487 - 98
4. Jones D, Havlir D. Nontuberculous mycobacteria in the HIV infected patients. Clin Chest Med. 2002; 23 (3): 665 - 74
5. Girard P. Pneumocystis carinni pneumonia. Cohen and Powderly: Infectious diseases. Second edition. Chapter 124: 1161 - 72.