lunes, 16 de febrero de 2009

Atorvastatina y Enfermedad Cerebro Cardio Vascular


La atorvastatina es una sustancia hipolipemiante sintética del grupo de las estatinas cuyo mecanismo farmacológico ha sido explicado en torno a dos acciones sobre el metabolismo de los lípidos: (1) inhibición de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa (HMG - CoA reductasa), enzima responsable de la conversión del HMG - CoA en mevalonato, un paso intermedio en la síntesis hepática de los esteroles; y (2) aumento de receptores de LDL en las células hepáticas, hecho que determina una mayor captación y catabolismo de las lipoproteínas de baja densidad (LDL). 1,2

Diversos estudios clínicos han demostrado que las alteraciones en el perfil lipídico (elevación en los niveles de colesterol total, LDL y apo B; disminución en las concentraciones de HDL y apo A) se asocian con un mayor riesgo de arterioesclerosis. Adicionalmente, la evidencia epidemiológica sugiere la existencia de una relación directa entre el desarrollo de patología cardiovascular y la concentración de colesterol total y LDL, e inversa con la de HDL. 1

Desde esa perspectiva, la atorvastatina, un agente hipolipemiante capaz de reducir los niveles de colesterol total, LDL, apo B, triglicéridos y VLDL e incrementar, en una proporción variable, la concentración de HDL y apo A1, puede ser considerada como una alternativa eficaz para el control de los trastornos lipídicos y la prevención de las enfermedades cardiovasculares (ECV) relacionadas con estos. Sin embargo, aunque la terapia con estatinas reduce la morbilidad y la mortalidad asociada con enfermedad coronaria en pacientes con hipercolesterolemia, la mayoría de los pacientes tratados no alcanza las metas establecidas como factor de protección por el programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP), en un estudio reciente en que fueron evaluados 4888 pacientes manejados con estatinas, sólo el 38% alcanzó los niveles recomendados de LDL, hecho que ha sido explicado por la utilización de dosis inadecuadas de los medicamentos prescritos.1,2

El estudio ACCESS (Estudio Comparativo de Eficacia y Seguridad de Atorvastatina para el control del Colesterol) fue diseñado con el fin de determinar el comportamiento farmacológico y clínico de cinco estatinas (atorvastatina, pravastatina, fluvastatina, lovastatina y simvastatina) en el control de los niveles de colesterol LDL, desde la mínima dosis recomendada (semana 6) hasta la máxima (semana 54). Los resultados demostraron que atorvastatina produjo una mayor reducción de los niveles de colesterol LDL y triglicéridos que las otras cuatro estatinas a la dosis inicial (36% +/- 11% en las primeras seis semanas y 42% +/- 13% al final de la semana 54).2

Así mismo, el porcentaje de pacientes que alcanzó la meta propuesta por el NCEP para el nivel de LDL fue mayor en el grupo de atorvastatina. En los pacientes que alcanzaron las concentraciones adecuadas de LDL con la dosis mínima (53% con atorvastatina) no se realizaron ajustes durante el período de tratamiento. La obtención de una buena respuesta al inicio del experimento se correlacionó con un efecto terapéutico óptimo al final del mismo (r= - 0.84).2

Hippisley - Cox y colegas evaluaron la eficacia de los agentes hipolipemiantes en el control de los niveles séricos de colesterol LDL, demostrando un mayor efecto terapéutico de las estatinas frente a los fibratos (57% contra 26%; P>0.0001), siendo atorvastatina y simvastatina los agentes más efectivos para lograr las metas propuestas (30% a 95% con un intervalo de confianza de 28.8% a 31.4%). 3

La revisión de tres meta análisis llevada a cabo por Law, Wald y Rudnicka (2002) para determinar el comportamiento de las estatinas frente a las concentraciones elevadas de colesterol y su relación con cardiopatía isquémica y enfermedad vascular cerebral, reveló la eficacia de atorvastatina en la reducción de colesterol y la reducción consecuente del riesgo de enfermedad cardíaca isquémica (aproximadamente 60%) y apoplejía (17%).3

En cuanto a la seguridad del uso de atorvastatina en el manejo de hiperlipidemias, un meta análisis llevado a cabo a partir de 44 estudios clínicos que abarcaron 9416 pacientes, evidenció que la incidencia de efectos adversos en pacientes tratados con atorvastatina es equivalente a la de otras estatinas y a la de placebo, siendo considerada baja en relación con otros reportes. Una consideración especial en relación con estos resultados tiene que ver con el hecho de que la gran mayoría de los estudios refleja una relación entre la dosis utilizada y la aparición de reacciones secundarias.4

En este análisis, los efectos colaterales derivados del uso de atorvastatina sólo se presentaron en un 3% de los casos (1% en pacientes que recibieron placebo y 4% otras estatinas). La presencia de reacciones adversas severas fue poco frecuente y en contadas ocasiones determinante para la suspensión del tratamiento. La incidencia de elevación persistente de las transaminasas fue reportada en 0.7% de los pacientes tratados con atorvastatina, demostrándose el retorno a los valores normales después de la suspensión del medicamento. No se evidenciaron trastornos hepáticos relacionados con la utilización de la sustancia. No se demostró miopatía ni rabdomiolisis en ninguno de los pacientes incluidos en los estudios valorados.4

Atorvastatina y Enfermedad Cardiovascular

La evidencia clínica disponible permite afirmar que los trastornos del metabolismo lipídico son uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (ateroesclerosis, arterioesclerosis, hipertensión arterial, enfermedad arterial coronaria). Investigaciones llevadas a cabo para demostrar el efecto protector de la atorvastatina frente a este tipo de patologías han sugerido la existencia de una correlación directa ente la disminución de los niveles de LDL y triglicéridos y el menor riesgo de experimentar ECV.

El estudio ASCOT-LLA (Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, Lipid Lowering Arm), un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego llevado a cabo con el objetivo de establecer los beneficios de las estatinas en pacientes con hipertensión arterial bien controlada y colesterol total promedio o bajo (menor o igual a 250 mg/dl), incluyó diez mil trescientos cinco (10.305) pacientes divididos en dos grupos para tratamiento con atorvastatina 10 mg o placebo.5

Al final del estudio, el tratamiento con atorvastatina redujo los niveles de colesterol en una mayor proporción (1.3 mmol/L) en comparación con la disminución alcanzada en el grupo que recibió placebo (0.3 mmol/L). La presión arterial se mantuvo controlada en forma adecuada en los dos grupos de estudio. Se presentaron 100 eventos isquémicos primarios en el grupo de atorvastatina (5168 pacientes) frente a 154 en el grupo placebo (5137) con una reducción del 36% del riesgo relativo. Los casos de apoplejía fueron 89 frente a 121 con una reducción del riesgo relativo del 27%. 5

En términos absolutos, la diferencia estadística entre la incidencia de ECV y apoplejía en los dos grupos fue de 3.4 y de 2.0 por mil pacientes por año respectivamente. No se encontraron diferencias significativas en la respuesta de los pacientes diabéticos, considerados de alto riesgo. El estudio fue terminado en forma anticipada por el comité ético después de 3.3 años, teniendo en cuenta los beneficios clínicos del uso de atorvastatina en relación con la incidencia de infarto agudo del miocardio no mortal (incluido el IAM silente) y enfermedad coronaria mortal. De acuerdo con los autores, el tratamiento con 10 mg/día de atorvastatina es útil para disminuir la frecuencia relativa de los eventos cardiovasculares graves en pacientes hipertensos con riesgo moderado y sin dislipidemia manifiesta. 5

Otro estudio orientado hacia la determinación del efecto de una combinación farmacológica entre diferentes medicamentos para la prevención y el manejo de las complicaciones de la enfermedad cardiovascular, evidenció los beneficios del uso de atorvastatina (10 mg/día) como componente de una estrategia terapéutica integral en los pacientes evaluados.6

Atorvastatina y Enfermedad Vascular Cerebral

Evidencia observacional derivada de diversos estudios con estatinas sugiere la existencia de una relación inversa entre el uso de estatinas y el riesgo de apoplejía en pacientes con riesgo de enfermedad coronaria. Algunos grupos han reportado una asociación positiva entre los niveles séricos de colesterol y el riesgo de enfermedad cerebral isquémica mientras que otros hablan de una relación negativa con enfermedad cerebral hemorrágica.

El estudio SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) es una de las investigaciones más recientes para determinar el efecto de atorvastatina frente a placebo en pacientes con riesgo de enfermedad cerebrovascular. Un total de cuatro mil doscientos pacientes con historia de accidentes isquémicos transitorios (AIT) fueron sometidos a terapia con estatinas para evaluar el efecto protector en relación con apoplejía.

Los resultados sugieren que los pacientes con historia de AIT y/o accidentes isquémicos leves se benefician de la reducción del colesterol LDL mediante el uso de estatinas, sin embargo, no existe suficiente evidencia para recomendar el uso de estos medicamentos en el manejo rutinario de los pacientes con enfermedad vascular cerebral leve.

Referencias

(1) Atorvastatin Calcium. Mosby´s Drug Consult 2004. Mosby Inc.
(2) Andrews T., Ballantyne C., Hsia J., Kramer J. Achieving and Maintaining National Cholesterol Education Pprogram low - density lipoprotein cholesterol goals with five statins. American Journal of medicine 2001; 111(3).
(3) Law MR., Wald NJ., Rudnicka A. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease and stroke: systematic review and meta analysis. BMJ 2003;326:1419.

1 comentario:

celine dijo...

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