lunes, 17 de noviembre de 2008

Antibioticoterapia en Sinusitis Bacteriana


A pesar de los grandes avances alcanzados en la comprensión de las enfermedades de los senos paranasales durante las dos últimas décadas, aún persisten muchos interrogantes en relación con los mecanismos fisiopatológicos subyacentes y algunas controversias en relación con el manejo ideal del paciente con sinusitis.1, 2

La patología inflamatoria rinosinusoidal es frecuente, entre el 14% y el 16% de la población norteamericana adulta se ve afectada cada año por sinusitis aguda o crónica, hecho que representa una gran carga económica y social para el sistema de salud americano, el costo directo de la atención médica de la enfermedad y las complicaciones derivadas así como de la incapacidad laboral subsecuente alcanza un valor cercano a seis billones de dólares anuales.1, 2

La sinusitis, también denominada rinosinusitis, dada la contigüidad anatómica y funcional existente entre la mucosa nasal y la mucosa que reviste los senos paranasales, puede definirse como la inflamación del epitelio de estas cavidades habitualmente como consecuencia de una infección del tracto respiratorio superior, que, en la mayor parte de los casos inicia como un proceso de etiología viral y se complica en fases posteriores con obstrucción del flujo de las secreciones mucoides y sobreinfección bacteriana por gérmenes aerobios y/o anaerobios.1, 2, 3
Etiopatogenia

La función normal de los senos paranasales está directamente relacionada con la integridad de las estructuras anatómicas de la vía respiratoria superior y con la conservación de los mecanismos fisiológicos de limpieza mucociliar. La obstrucción del flujo normal del moco da lugar a la acumulación de secreciones con el consecuente incremento de la presión intracavitaria y los cambios homeostáticos resultantes de la inflamación tisular. 1, 2

Entre los factores que pueden generar alteración en el drenaje y obstrucción de las secreciones dando lugar a la aparición de rinosinusitis se incluyen trastornos genéticos (defectos del aparato mucociliar, síndrome de cilio inmóvil, fibrosis quística, síndrome de Kartagener), enfermedades infecciosas (de etiología viral, bacteriana o micótica), deficiencias inmunes congénitas o adquiridas, enfermedades inflamatorias no infecciosas (rinitis alérgica, asma, poliposis nasal, rinitis medicamentosa), defectos estructurales del tracto respiratorio superior (desviación septal, atresia de las coanas, hipertrofia adenoidea y/o de cornetes), presencia de cuerpos extraños (sonda nasogástrica) y barotrauma.1, 2
El patrón clínico y microbiológico de la rinosinusitis varía con el tiempo de evolución: la primera fase, habitualmente surge como consecuencia de una infección viral y resuelve en forma espontánea en la mayor parte de los casos en un lapso variable entre ocho y diez días (sinusitis aguda); la segunda fase, en la cual se desarrolla una infección bacteriana generalmente por microorganismos aerobios, se presenta en una pequeña proporción de casos (entre 0.5% y 1%) y puede durar entre diez días y ocho semanas (sinusitis subaguda) y la tercera fase, en la cual se observa la aparición de gérmenes anaerobios y cuya duración excede las ocho semanas (sinusitis crónica).1, 2, 3, 4

Los patógenos aislados con mayor frecuencia en pacientes con sinusitis aguda adquirida en la comunidad son S. pneumoniae, H. influenzae y spp, M. Catharralis y S. beta hemolítico. Otros gérmenes identificados en algunos casos especiales incluyen S. aureus (sinusitis esfenoidal), S. pyogenes, enterobacteriaceae y P. aeruginosa (sinusitis nosocomial en pacientes sometidos a ventilación mecánica u otros procedimientos invasivos). 1, 2, 3
Los microorganismos predominantes en casos de sinusitis crónica son los anaerobios, sin embargo, una gran proporción de pacientes presenta infecciones mixtas con aerobios productores de beta lactamasa. Entre las bacterias aisladas más comúnmente en estos casos se destacan S. aureus, M. Catharralis, Haemophilus sp, Peptostreptococcus spp (sinusitis etmoidal y esfenoidal), P. acnes (maxilar y esfenoidal), Fusobacterium spp (etmoidal y esfenoidal), Prevotella spp (etmoidal y esfenoidal), Porphyromona spp (etmoidal y esfenoidal) y B. fragilis (frontal y maxilar). 1, 2, 3, 4

Terapia Antibiótica en rinosinusitis

La terapia antibiótica está indicada en pacientes que presentan síntomas sugestivos de rinosinusitis aguda por un lapso de tiempo mayor de siete días en presencia de dos o más signos de infección bacteriana de los senos paranasales (rinorrea purulenta, dolor dental superior o facial, hipersensibilidad a la palpación del área maxilar) y/o en casos de empeoramiento del cuadro clínico de base después de una recuperación inicial.1, 2, 3, 5

La selección del antibiótico debe ser llevada a cabo teniendo en cuenta las características del cuadro, el tiempo de evolución y la progresión de los síntomas, la evaluación de eficacia antibacteriana (relación entre los parámetros de farmacocinética / y farmacodinamia del medicamento), los patrones de sensibilidad y resistencia en la comunidad, el perfil de respuesta del paciente, la existencia de alergias medicamentosas, el perfil de efectos adversos, la relación costo beneficio de la terapia y la experiencia del médico. 1, 2, 3, 5
La resistencia bacteriana representa un problema de gran magnitud durante el proceso de elección del esquema antimicrobiano, los tres mecanismos de resistencia a la penicilina y sus derivados que han sido identificados con mayor claridad son la producción de beta lactamasas (H. influenzae y M. Catharralis), el bloqueo de las porinas (Pseudomona spp) y las alteraciones en las proteínas de unión a la penicilina (S. pneumoniae). 1, 2, 3

Los factores que se asocian con mayor frecuencia a resistencia bacteriana a los agentes antimicrobianos disponibles en el arsenal terapéutico para rinosinusitis incluyen infección polimicrobiana, exposición previa a terapia con antibióticos, estancia en centros de atención diurna para niños o ancianos, hospitalización reciente e infección recurrente, especialmente en las edades extremas del ciclo vital (niños menores de dos años y adultos mayores de sesenta y cinco). 1, 2, 3
La amoxicilina es considerada la primera elección en pacientes con rinosinusitis aguda no complicada adquirida en la comunidad dada la efectividad frente a los microorganismos más frecuentes en este tipo de infección, la seguridad, la tolerancia y la accesibilidad, sin embargo, en los últimos años se ha observado una resistencia creciente al fármaco por parte de H. influenzae y M. catharralis, lo cual debe ser evaluado teniendo en cuenta los perfiles epidemiológicos de la comunidad.1, 2, 3, 5
El trimetropim sulfametoxasol puede ser utilizado como un medicamento alternativo en pacientes con hipersensibilidad a la penicilina y sus derivados, sin embargo, la resistencia bacteriana es alta en la mayor parte de la población pediátrica y en una proporción importante de los adultos, las reacciones de hipersensibilidad al componente sulfa son frecuentes y limitan su utilización en la práctica médica cotidiana.1, 2, 3, 5
Las cefalosporinas de primera generación carecen de efectividad contra H. influenzae y muchas cepas de S. pneumoniae, las de segunda generación (cefuroxime, cefdinir, cefprozil) tienen una mejor acción y un menor índice de resistencia contra H. influenzae resistente a penicilina y Moraxella spp pero solamente cubren una pequeña proporción de S. pneumoniae resistente, las de tercera generación vía oral (cefixime y ceftibuteno) son muy efectivas contra Haemophilus y Moraxella pero no tienen una adecuada acción sobre S. pneumoniae resistente mientras que las de utilización parenteral (cefotaxime y ceftriazona) son muy efectivas contra estos patógenos y su utilización únicamente se encuentra limitada por el costo y por la necesidad de manejo hospitalario. 1, 2, 3, 5
Los macrólidos tienen un perfil de efectividad intermedio contra los patógenos detectados habitualmente en los casos de rinosinusitis aguda, su uso clínico se encuentra indicado en pacientes con sinusitis crónica producida por S. aureus, la presencia de infección mixta limita su eficacia dado que no poseen ninguna acción farmacológica sobre anaerobios ni enterobacterias.1, 3
En términos generales se recomienda que la duración del tratamiento debe oscilar entre días y catorce días, sin embargo, algunos investigadores consideran que debe extenderse siete días después de la desaparición completa de los síntomas para garantizar la erradicación total del microorganismo causal y prevenir la incidencia de recaídas. 1, 2, 3, 5
Una aproximación racional a la terapia antibiótica es un curso inicial de tres a cinco días con amoxicilina (u otro fármaco alternativo de primera línea en casos de hipersensibilidad al medicamento) seguido por una evaluación clínica del paciente en la cual se determina la continuidad del tratamiento hasta completar diez a catorce días en caso de una respuesta terapéutica adecuada o el cambio del esquema farmacológico en caso que no se presente mejoría.1, 2, 3, 5
Los antibióticos de segunda línea (amoxicilina clavulanato, cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas) deben ser considerados en pacientes con enfermedad moderada a severa, persistente o recurrente que no han respondido adecuadamente en setenta y dos horas al tratamiento prescrito, en aquellos que han utilizado antibióticos durante las seis semanas anteriores a la consulta actual y en los casos en que se sospecha infección por gérmenes resistentes.1, 2, 3, 5

Durante la selección del tratamiento de la rinosinusitis crónica se debe considerar la necesidad de una mayor cobertura microbiológica ya que es frecuente encontrar la coexistencia de gérmenes aerobios y anaerobios. El esquema terapéutico puede incluir clindamicina, cloramfenicol, la combinación de amoxicilina con un inhibidor de beta lactamasa o de un macrólido con metronidazol y las nuevas quinolonas (moxifloxacina y otros) durante al menos tres semanas y puede extenderse hasta diez semanas según la respuesta clínica del paciente. 1, 2, 3, 4

Las nuevas fluoroquinolonas (moxifloxacino y otros) se han convertido en una excelente alternativa para el tratamiento de la rinosinusitis dado el incremento exagerado en la resistencia bacteriana frente a diversos agentes farmacológicos como consecuencia del uso indiscriminado de los antibióticos durante los últimos años.5, 6, 7

El mecanismo de acción de este grupo de medicamentos gira en torno a la inhibición de las topoisomerasas tipo II y IV (enzimas responsables de garantizar la estabilidad y la actividad biológica del DNA bacteriano) gracias a un perfil farmacodinámico que les permite alcanzar concentraciones elevadas manteniendo una excelente relación AUC/MIC y Cmax/MIC y les confiere gran eficacia terapéutica contra la mayor parte de los microorganismos gram positivos y gram negativos responsables de las infecciones del tracto respiratorio superior. 5, 6, 7
Entre las ventajas de las nuevas fluoroquinolonas frente a los antiguos componentes se incluyen el aumento de la vida media lo que permite la administración de una dosis única diaria, la capacidad de alcanzar picos elevados que garantizan la máxima capacidad bactericida, la mayor distribución y el nivel de penetración tisular alcanzados gracias a sus propiedades farmacocinéticas y la actividad antibacteriana constante (efecto post antibiótico).5, 6, 7, 8
Moxifloxacina, una de las nuevas fluoroquinolonas con mayor potencia y amplio espectro frente a gram positivos, gram negativos y diversas bacterias atípicas, ha demostrado una excelente actividad clínica frente a los patógenos más frecuentes en rinosinusitis aguda y su actividad in vitro frente a los anaerobios lo han convertido en una opción muy atractiva como fármaco de elección o en combinación con otros medicamentos en los casos de sinusitis crónica. 1, 2, 5, 6,7
Diferentes estudios clínicos evidencian la superioridad clínica de moxifloxacina frente a trovafloxacina (96.9% vs 92.1% de eficacia clínica y 94.1% vs 90.1% de erradicación bacteriana respectivamente), cefuroxime (96.7% vs 90.7% de eficacia), claritromicina (94.4% vs 93.8% en un tratamiento de cinco días dosis única diaria para la primera y de siete días con administración de dos dosis diarias para la segunda), ácido clavulánico más amoxicilina (93% vs 91% cinco días para la primera y siete para el segundo) y ceftriaxona parenteral (porcentaje de efectividad equivalente con menor índice de reincidencia en el primer grupo).5, 6, 7

Referencias

1. Slavin R, Spector Sh, Bernstein L, The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: S 13 - 47.
2. Winstead W. Rhinosinusitis. Prim Care Clin Office Pract. 2003; 30: 137 - 54.
3. Brook I. Micobiology and antimicrobial management of sinusitis. Otolaryngol Clin N Am. 2004; 37: 253 - 66.
4. Pawankar R, Nonaka M, Yamagishi S, Yagi T. Pathophysiologic mechanisms of chronic rhinosinusitis. Immunol Allergy Clin N Am. 2004; 24: 75 - 85.
5. Scheid D, Hamm R. Acute bacterail rhinosinusitis in adults: treatment. Am Fam Physician2004; 70 (9): 1697 - 704 - 1711 - 12.
6. O´Donell J, Gelone S. The newer fluoroquinolones. Infect Dis Clin N Am. 2004; 18: 691 - 716.
7. Talan D. Clinical perspectives on new antimicrobials: focus on fluoroquinoloness. Clin Infec Dis. 2001; 32 (Suppl 1): S64 - 71.
8. Andes D, Anon J, Jacobs R, Craig W. Application of pharmacokinetics and pharmacodynamics to antimicrobial therapy of respiratory tract infections. Clin Lab Med. 2004;24: 477 - 502.