sábado, 22 de noviembre de 2008

El control de la diabetes y sus complicaciones: La terapia intensiva para el control estricto de la enfermedad


El concepto de “terapia intensiva” fue introducido al panorama de la diabetes después de la publicación de los resultados del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), un estudio llevado a cabo para evaluar el efecto del control estricto de las cifras de glicemia en relación con la aparición de complicaciones microvasculares y neurológicas a largo plazo en pacientes con diabetes mellitus tipo I, que demostró que la utilización de una terapia agresiva con insulina disminuye el riesgo de aparición y retrasa la progresión clínica de retinopatía (76%), nefropatía (46.5%) y neuropatía clínica (60%) en comparación con el tratamiento convencional.

Otros estudios como el United Kingdom Prospective Study (UKPDS) utilizan el concepto haciendo referencia al tratamiento antidiabético intensivo con agentes orales, así, los pacientes manejados con terapia insulínica plena alcanzaron un buen control de la Hb A1C y presentaron un menor riesgo de complicaciones a largo plazo a pesar de la naturaleza progresiva de la enfermedad, otros estudios, como el Steno 2, enfocan el término hacia el manejo integral de los factores de riesgo asociados con diabetes (hipertensión arterial, hiperlipidemias, daño renal mínimo) y consideran que el impacto de dicha intervención es un factor de protección frente al desarrollo de eventos secundarios a daño microvascular.

En la actualidad, el concepto de terapia intensiva se aplica a cualquier estrategia terapéutica que garantice el control estricto y el mantenimiento de los niveles de glicemia dentro de los parámetros normales así como al manejo agresivo de otros factores de riesgo que puedan influenciar la progresión de la enfermedad y promover o acelerar la aparición de complicaciones sistémicas a corto o largo plazo.

De acuerdo con el análisis de los datos del UKPDS llevado a cabo por Stratton y colaboradores, la incidencia de complicaciones clínicas en los pacientes diabéticos está relacionada en forma significativa con el nivel de glicemia, cada punto de reducción porcentual en el nivel de Hb A1C se vio asociado con una disminución en el riesgo global de morbilidad y mortalidad (21%), en el de infarto agudo al miocardio (14%) y en el de complicaciones microvasculares de la enfermedad (37%), encontrándose el menor riesgo en pacientes con valores de Hb A1C dentro de límites normales (<6%).

La utilización de terapia intensiva con insulina en el manejo de pacientes con DM tipo II también se asocia con una disminución significativa en las complicaciones vasculares de la enfermedad en comparación con el tratamiento convencional. Ohkubo y colaboradores demostraron que la aplicación de inyecciones múltiples de insulina (terapia intensiva) permite un mejor control de la diabetes y minimiza la probabilidad de complicaciones a largo plazo gracias a la reducción en las fluctuaciones del nivel de glicemia aún en aquellos pacientes con valores normales de Hb A1C.

Estudios recientes acerca del papel de la terapia intensiva en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares agudos sugieren que la hiperglicemia que se presenta en los pacientes afectados por un síndrome coronario incrementa el riesgo de mortalidad intrahospitalaria como resultado de complicaciones adicionales. Un estudio llevado a cabo en pacientes con infarto agudo al miocardio manejados con infusión inicial de insulina y mantenimiento a seis meses con inyecciones múltiples de insulina reveló una disminución del 25% en la mortalidad a un año y el mantenimiento de los beneficios de la terapia hasta por un período de cuatro años, este efecto fue más notorio en pacientes que no recibían insulina en la fase previa al evento y eran considerados de bajo riesgo cardiovascular.