jueves, 27 de noviembre de 2008

Diabetes Mellitus: Tratamiento Farmacológico

El tratamiento farmacológico de la diabetes puede ser llevado a cabo con agentes orales, insulina o un régimen combinado. Algunos factores que deben ser tenidos en cuenta para la selección de la terapia incluyen las metas planteadas al inicio del tratamiento, el grado de vulnerabilidad del paciente (edad, estado de embarazo, coexistencia de otras enfermedades), el método de seguimiento utilizado como control (automonitoreo, determinación de Hb A1C en laboratorio clínico u otras técnicas) y la determinación del costo beneficio del tratamiento elegido.

Agentes orales

La terapia intensiva con agentes orales ha demostrado beneficios a largo plazo en los pacientes con DM tipo II, incluyendo la posible remisión de la enfermedad en algunos pacientes, sin embargo, dado que la historia natural de la enfermedad implica la reducción progresiva de la síntesis de insulina, el tratamiento oral tiene un límite que está determinado por la viabilidad de las células beta de los islotes de Langerhans.

La selección de la terapia oral, como opción única o combinada con insulina, para el manejo de los pacientes con DM tipo II debe tener en cuenta las características individuales del caso y los objetivos de la terapia prescrita, los medicamentos utilizados con mayor frecuencia en el manejo oral de la diabetes incluyen los estimulantes de la secreción de insulina, la metformina, las tiazolidinedionas y los inhibidores de la alfa glucosidasa.

Los estimulantes de la secreción de insulina (sulfonilúreas, glimepirida, gliburida) son considerados la primera opción en pacientes diabéticos sin obesidad o con sobrepeso leve, en términos generales, el uso de dosis bajas proporciona un efecto farmacológico adecuado que no requiere titulación estricta, en algunos casos se ha reportado la aparición de reacciones gastrointestinales o cutáneas menores que no obligan a la suspensión del tratamiento.

La metformina es la mejor alternativa en pacientes obesos y/o con dislipidemia sin alteración en la función renal o hepática, entre las contraindicaciones para el uso de este medicamento se incluyen la elevación en el nivel de creatinina (> 1.4 mg/dL en la mujer y > 1.5 mg/dL en el hombre), la edad mayor de 80 años, la presencia de insuficiencia cardíaca congestiva que requiera manejo farmacológico y/o se encuentre en fase de descompensación, la existencia de enfermedades pulmonares que predispongan a hipoxia y el abuso de alcohol.

Las tiazolinedionas son utilizadas para el manejo de la hiperglicemia en pacientes con resistencia a la insulina que no presenten alteración en la función hepática. El inicio de la terapia requiere la determinación del nivel de transaminasas y el monitoreo bimensual durante el primer año de tratamiento, la elevación tres veces por encima del valor normal requiere la suspensión del tratamiento. Los inhibidores de la alfa glucosidasa son eficaces en el manejo de la hiperglicemia leve y especialmente en los casos de hiperglicemia postprandial, los efectos adversos más comunes de este grupo de medicamentos incluyen aumento en el peristaltismo intestinal y flatulencia, la titulación de las dosis utilizadas garantiza la efectividad del fármaco y minimiza la intensidad de los efectos secundarios.

Insulina

La principal ventaja de la insulina radica en su potencialidad para restaurar la glicemia al valor normal y prevenir las complicaciones a largo plazo, en términos generales, los esquemas de aplicación de insulina responden a los patrones fisiológicos de producción en personas no diabéticas.

Todos los pacientes con DM tipo I requieren el uso de insulina, la selección del tipo de insulina que debe ser prescrito a cada paciente se lleva a cabo con base en los objetivos del tratamiento. Las de acción larga (NPH, lenta, ultralenta y/o glargina) garantizan un efecto sostenido durante el día y un control adecuado del nivel de glucosa en condiciones basales mientras que las de acción corta (regular, lispro) son utilizadas para regular los picos que puedan surgir en la curva de insulina durante el proceso de estabilización del paciente. El inicio de la terapia insulínica en el paciente ambulatorio puede llevarse a cabo con 10 unidades diarias vía subcutánea antes del desayuno o en el momento de acostarse y la dosis definitiva ajustada, mediante la aplicación de dosis adicionales de acción corta, de acuerdo con el comportamiento de las mediciones periódicas de control.

Los pacientes con DM tipo II también pueden beneficiarse del uso de la insulina, algunos autores han demostrado que la aplicación de insulina mejora la secreción endógena y disminuye la resistencia celular a la hormona dando lugar a la normalización del nivel plasmático de glucosa. La dosis usual de insulina para el control adecuado de los diabéticos tipo II es de 0.4 a 1.0 unidades/Kg repartida en dos aplicaciones, la mitad en ayunas y la otra mitad en fracciones prandiales, de acuerdo con las necesidades individuales determinadas mediante el control de los niveles de glicemia a los largo del día y teniendo en cuenta las características del tratamiento insulínico de base.