lunes, 17 de noviembre de 2008

Enfoque actual de la Bronquitis aguda

Las infecciones respiratorias son el motivo de consulta más frecuente en la práctica médica en todos los grupos de edad alrededor del mundo. La bronquitis aguda representa una proporción significativa de este grupo de infecciones, cinco por ciento de la población americana se ve afectada cada año por esta patología que ocasiona más de diez millones de consultas y cerca de quinientas mil hospitalizaciones en ese país.1

Aunque la enfermedad es común en la práctica cotidiana, los criterios diagnósticos no se encuentran establecidos en forma sistemática, de hecho, el tratamiento de la mayor parte de los pacientes con bronquitis aguda se lleva a cabo con base en la experiencia de cada profesional, tomando como base la existencia de datos sugestivos de infección bronquial sin que haya signos característicos ni pruebas diagnósticas confirmatorias de esta entidad clínica. 1, 2

El término bronquitis aguda es utilizado por la mayor parte de la comunidad médica para describir un síndrome clínico caracterizado por la presencia de tos acompañada o no de producción de esputo y asociada con frecuencia a otros síntomas del tracto respiratorio alto o bajo (prurito y congestión nasal, hiperemia ocular, rinorrea, odinofagia, otalgia, dificultad respiratoria) y manifestaciones generales de infección aguda. 1, 2, 3

En la mayor parte de los casos el cuadro mejora en forma espontánea en un lapso de tiempo inferior a tres semanas. Algunas patologías del sistema respiratorio (asma alérgica, bronquiectasias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), cardiovascular (falla cardiaca congestiva) o inmunológico (deficiencias inmunes de naturaleza congénita o adquirida) son consideradas condiciones predisponentes y factores de riesgo para la aparición de complicaciones y secuelas de bronquitis aguda. 2, 3

Diagnóstico

El diagnóstico es esencialmente clínico y se basa en la historia del paciente y los hallazgos del examen físico. El inicio súbito de tos asociada o no con producción de esputo y manifestaciones generales de infección, sugiere la presencia de bronquitis aguda, sin embargo, el objetivo de la evaluación inicial del cuadro ha de estar enfocado a establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades clínicas que cursan con síntomas semejantes al inicio del cuadro (resfriado común, asma aguda, exacerbaciones agudas de bronquitis crónica y neumonía adquirida en la comunidad). 1, 2, 3, 4

La persistencia de los síntomas durante un lapso de tiempo mayor de tres semanas es considerado un signo de alarma para establecer el diagnóstico de neumonía. Otros indicadores clínicos útiles en ese mismo sentido incluyen elevación de la frecuencia cardiaca por encima de cien latidos por minuto, incremento de la frecuencia respiratoria por encima de veinticuatro por minuto, temperatura corporal mayor de treinta y ocho grados y evidencia clínica de egofonía, frémito vocal o consolidación del parénquima pulmonar. 1, 2, 3
Las pruebas de laboratorio pueden contribuir a la confirmación del diagnóstico clínico, sin embargo, este último es considerado el elemento clave para el manejo del paciente con bronquitis aguda infecciosa. Los exámenes más utilizados en la práctica son el hemograma y la radiografía simple de tórax. La presencia de leucocitosis moderada es una indicador inespecífico de infección, el recuento linfocitario puede encontrarse elevado en las infecciones virales, no obstante, se mantiene en límites normales en una proporción significativa de casos. El uso de la placa de tórax se encuentra limitado a los casos en que no existe claridad frente al diagnóstico diferencial con neumonía. 1, 2, 3
Algunos investigadores plantean la utilidad de la proteína C reactiva como un indicador fiable para el establecimiento del diagnóstico diferencial. Un incremento en el nivel sérico del trazador se correlaciona en forma adecuada con la presencia de bronquitis aguda de origen bacteriano (a excepción de los casos originados por adenovirus y virus de Epstein Barr), por el contrario, un valor normal en el nivel de proteína C reactiva es un indicador fiable de infección viral primaria.

Tratamiento

La mayor parte de los casos de bronquitis aguda mejora en forma espontánea en el curso de dos a tres semanas, el tratamiento se limita al manejo de los síntomas y a la prevención de las complicaciones asociadas con el cuadro. Entre las medidas terapéuticas no farmacológicas para el manejo de estos pacientes se incluyen el aumento en la ingesta de líquidos, el control de la temperatura, el alivio del malestar general, la humidificación del ambiente y la medición constante de los signos vitales. 1, 2, 3, 4
El manejo farmacológico es controversial, los estudios existentes en la literatura son escasos y no permiten obtener conclusiones definitivas respecto a la eficacia de los medicamentos administrados en la práctica cotidiana. Los agentes terapéuticos más utilizados en el tratamiento de la bronquitis aguda son antitusivos, mucolíticos y fluidificantes, antibióticos, broncodilatadores beta 2 agonistas y corticosteroides. 1, 2, 3
El uso de antitusivos tipo codeína o dextrometorfano para reducir la frecuencia y severidad de la tos no está indicado en el manejo rutinario de los pacientes con bronquitis aguda. Algunos estudios han demostrado que la administración de estas sustancias en dosis bajas puede ser útil en la fase inicial de la enfermedad en pacientes adultos con accesos severos de tos que no responden en forma adecuada al tratamiento convencional. 1, 2, 3

Los agentes mucolíticos y fluidificantes (ambroxol, N - acetilcisteína) disminuyen la viscosidad de las secreciones e incrementan el aclaramiento mucociliar, garantizando el mantenimiento de la permeabilidad del tracto respiratorio en los pacientes con bronquitis aguda y aunque no existe evidencia concluyente acerca de los beneficios clínicos de estas sustancias, son utilizadas ampliamente en llos servicios de atención primaria como coadyuvantes en el tratamiento de esta patología. 1, 2, 3
La mayoría de los estudios clínicos disponibles evidencia que una proporción variable entre el sesenta y el ochenta por ciento de los pacientes con bronquitis aguda recibe tratamiento antibiótico a pesar que su utilidad es muy limitada en la mayor parte de los casos. En términos generales, los antibióticos deben reservarse para las infecciones bronquiales de origen bacteriano y/o para la infección secundaria de cuadros bronquíticos de etiología viral, los cultivos de esputo son de gran utilidad para determinar el esquema terapéutico adecuado en los casos que lo requieran. 1, 2, 3, 5
El uso de beta 2 agonistas (salbutamol, terbutalina y otros) puede estar indicado en los casos que se acompañan de obstrucción de la vía aérea. El beneficio terapéutico de estos medicamentos debe ser evaluado frente a la aparición potencial de efectos adversos (temblor, ansiedad, taquicardia) antes de considerar su prescripción. El manejo de los fármacos dentro del rango indicado mejora la tolerancia y el perfil de seguridad. 1, 2, 3, 6
Los corticoides están indicados en los casos que no responden al uso de beta 2 agonistas.La administración de una dosis única de hidrocortisona, metilprednisolona o betametasona por vía parenteral suele ser suficiente para resolver la obstrucción de la vía aérea en los casos no complicados. Los corticoides inhalados no tienen utilidad en el manejo de las crisis agudas de broncoespasmo aunque pueden servir como medicamentos de apoyo durante la fase de resolución del cuadro. 2, 3
El uso de agentes antivirales (amantadita, rimantadina, zanamivir y oseltamivir) durante las primeras cuarenta y ocho horas de la infección disminuye la duración del cuadro en los casos de origen viral, especialmente en los que producen como consecuencia de la infección por virus de la influenza tipo A o B. Algunos moduladores inmunológicos naturales (vitamina C, equinacea, élargonium sidoides) han sido utilizados con resultados variables en el tratamiento de la bronquitis aguda de origen viral. 1, 2, 3
La vacunación específica contra influenza es una buena estrategia para disminuir la incidencia del cuadro en los grupos de mayor vulnerabilidad. 1, 2

Referencias

1. Braman S. Diagnosis and management of cough: ACCP evidence based clinical practice guidelines. Chest. 2006; 129 (1): 95 S – 103 S.
2. Aagaard E. Management of acute bronchitis in healthy adults. Infect Dis Clin North Am. 2004; 18 (4): 135 – 42.
3. Anish E. Lower respiratory tract infections in adult outpatients. Clin Fam Practice. 2004; 6 (1): 75 – 80.
4. Acute bronchitis. Patient Information Collection. Am Fam Phys. 2004; 69 (2): 387 – 88.
5. Smucny J, Flynn C, Becker L, Glazier R. Agonistas Beta 2 para la bronquitis aguda. (Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2006. Oxford Update Software Ltd.
6. Smucny J, Flynn C, Becker L, Glazier R. Antibióticos para la bronquitis aguda. (Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2006. Oxford Update Software Ltd.

3 comentarios:

Carlos Rojas dijo...

Muchas gracias por crear y mantener este espacio. Es difícil encontrar publicaciones en internet de fácil lectura para personas no calificadas en medicina y respaldadas al pie por artículos científicos. Ojalá todos tuvieran la misma responsabilidad al escribir. Repito, muchas gracias!

adib granados ramirez dijo...

Que buena información y lo agradezco

adib granados ramirez dijo...

Que buena información y lo agradezco