domingo, 29 de marzo de 2009

Prostatitis: Manifestaciones Clínicas y Tratamiento


La prostatitis aguda bacteriana (categoría I) se caracteriza por la presencia de síntomas irritativos (polaquiuria, disuria, dolor hipogástrico) y en ocasiones obstructivos (retención urinaria aguda, estasis del flujo) del tracto genitourinario asociados con manifestaciones sistémicas de infección, la prostatitis crónica (categoría II) debe ser sospechada en aquellos pacientes con antecedentes de infecciones urinarias a repetición y episodios de prostatitis recurrente en los cuales se detectan signos de infección e inflamación tisular en ausencia de manifestaciones de compromiso sistémico. 1, 2

La prostatitis crónica no bacteriana (categoría IIIa) y la prostatodinia (categoría IIIb) son prácticamente indistinguibles entre sí. El síntoma clásico de los pacientes incluidos en estas dos categoría es el dolor persistente o desencadenado por la eyaculación, de tres o más meses de evolución, localizado en la región perineal, suprapúbica o peneana e irradiado, en algunas ocasiones, a la ingle, a los testículos y/o a la región lumbar. En una proporción variable de casos se presentan síntomas irritativos u obstructivos del tracto genitourinario y/o disfunción eréctil, hechos que determinan un gran impacto sobre el estado general y la calidad de vida del paciente. 1, 2

La categoría IV (prostatitis asintomática) corresponde a los pacientes que acuden a la consulta urológica por cuadros de hiperplasia prostática beningna, elevación inespecífica del antígeno prostático específico, cáncer de próstata e infertilidad, en los que se detecta inflamación prostática, en ausencia de infección clínicamente demostrable o cualquier otro factor desencadenante asociado, como un hallazgo histológico aislado en las pruebas diagnósticas que hacen parte del estudio de la patología de base. 1, 2

El examen físico es un elemento de gran valor para la configuración del diagnóstico, sin embargo, no permite la confirmación definitiva del cuadro ni la clasificación del paciente. Los signos clínicos más frecuentes son la hipersensibilidad de los tejidos perineales y/o del esfínter rectal, el dolor y en ocasiones el aumento de tamaño detectados mediante la palpación de la glándula y la obtención de líquido prostático purulento como resultado del masaje directo sobre el tejido prostático. 1

Diagnóstico

La sospecha clínica y los hallazgos del examen físico constituyen la base del diagnóstico, sin embargo, no permiten la confirmación definitiva del mismo, entre los exámenes paraclínicos utilizados para la evaluación del paciente con sospecha de prostatitis se incluyen el examen citológico del tracto urinario inferior, el cultivo de orina y/o de secreción prostática obtenida mediante masaje, la cistoscopia, las pruebas urodinámicas, la ecografía transrectal, la biopsia prostática y algunas pruebas inmunológicas. 1, 2

El cultivo de orina es la prueba de elección en los pacientes con prostatitis aguda, el masaje prostático previo a la toma de la muestra puede mejorar la sensibilidad del examen, sin embargo, no es muy utilizado en la práctica clínica por las molestias que genera en el paciente. La identificación del microorganismo causal y las características citológicas de la orina y/o de la secreción prostática obtenida, contribuyen a la clasificación del paciente en alguna de las categorías clínicas definidas anteriormente y a la definición del esquema terapéutico adecuado.1, 2

Los estudios urodinámicos son útiles para la detección de factores predisponentes a la aparición de prostatitis, los trastornos encontrados con mayor frecuencia durante la evaluación de estos pacientes incluyen obstrucción primaria del cuello vesical (54%), obstrucción funcional de la uretra membranosa (24%), alteraciones en la contractilidad vesical (17%) y atonía vesical (5%). La cistoscopia solamente está indicada en cuadros que cursan con hematuria y en pacientes con sospecha clínica de hiperplasia prostática benigna y/o cáncer prostático. 1, 2

La ecografía transrectal es el mejor imagenológico para evaluar el volumen de la glándula prostática y detectar cambios patológicos incipientes. Entre los signos ecográficos característicos de prostatitis se incluyen la heterogeneidad de los patrones ultrasonográficos, la presencia de calcificaciones, la dilatación constante de los plexos venosos periprostáticos, la elongación de las vesículas seminales, el engrosamiento del tabique interno y la presencia de calcificaciones en el parenquima prostático. La biopsia prostática está indicada en los casos en que no es posible alcanzar un diagnóstico definitivo mediante las pruebas usuales y/o en los casos en que se sospecha hiperplasia prostática benigna o cáncer prostático. 1, 2

Tratamiento

La terapia con antibióticos está indicada en los casos de prostatitis bacteriana aguda o crónica independiente del resultado del cultivo, ya que, de acuerdo con la mayor parte de los clínicos, la prueba sólo resulta conclusiva en un cinco por ciento de los pacientes afectados por esta patología. Los fármacos más utilizados para el manejo inicial de los pacientes con prostatitis son las combinaciones de penicilina y aminoglucósidos, las cefalosporinas de segunda o tercera generación y las fluoroquinolonas, siendo estas últimas el tratamiento más efectivo dado su amplio espectro antibacteriano y su efectividad frente a la mayor parte de los patógenos habituales. 1, 2

En los casos de prostatitis no bacteriana relacionada con alteraciones obstructivas del tracto urinario inferior puede ser útil la inclusión de bloqueadores de los receptores alfa. Los antiinflamatorios no esteroideos, los corticosteroides y algunos inmunosupresores han demostrado algún grado de efectividad en el control de ciertas condiciones predisponentes específicas y en el mejoramiento de los síntomas asociados. 2

Referencias

1. Henderson S. Prostatitis. University of Southern California School medicine. e - Medicine. 2004. www.emedicine.com/emerg/topic488.htm
2. Nickel J. Prostatitis and related conditions. Walsh: Campbell´s Urology, 8th edition. 2002. Elservier.
3. Hua V, Schaefer A. Acute and chronic prostatitis. Med Clin N Am 2004; 88 (2): 483 - 94.
4. Krieger J. Prostatitis revisited: New definitions, new approaches. Infectious Disease Clin N Am 2003; 17 (2): 395 - 409.