lunes, 2 de marzo de 2009

Inmunizaciones en niños: Esquema actual de vacunación

De acuerdo con los lineamientos del Comité Asesor de Vacunación (ACIP) del CDC y del Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatría se definió el siguiente plan de vacunación para el período enero a junio de 2004 y modificado posteriormente para el lapso comprendido entre julio y diciembre de 2004: Hepatitis B, DTaP (difteria, toxoide tetánico y tosferina acelular), Haemophilus influenzae tipo B, MMR (sarampión, rubeola, parotiditis), varicela, neumococo, influenza y hepatitis A (en poblaciones específicas de niños y adolescentes de alto riesgo).1, 2, 3, 4, 5

El esquema recomendado para la aplicación de la vacuna contra Hepatitis B (Hep B) incluye tres dosis que pueden ser aplicadas desde el momento del nacimiento hasta los dieciocho meses de edad. Todos los niños deben recibir la primera dosis en el lapso de tiempo más corto desde el momento del nacimiento, preferiblemente antes del egreso hospitalario, en los casos en que la madre tiene un antígeno de superficie negativo (HBsAg) este plazo se puede extender hasta los dos meses de edad. La segunda dosis debe ser administrada entre cuatro y dieciséis semanas después de la primera y la tercera entre ocho semanas después de la segunda y un año y medio de edad.1, 4, 5

Los neonatos producto de madres con HBsAg positivo deben recibir la primera dosis de Hep B y 0.5 ml de Globulina Inmune contra Hepatitis B (HBIG) en las primeras doce horas de vida en dos áreas separadas, en este caso se recomienda la aplicación de una segunda dosis entre el primero y el segundo mes de vida, y la última dosis antes de veinticuatro semanas. Este grupo de pacientes deben ser monitoreados con HBsAg y anticuerpos específicos contra HBsAg entre los nueve y los quince meses de edad.1, 2, 4, 5

En los recién nacidos de madres en que no se conoce el resultado del HBsAg se debe aplicar la primera dosis de una serie de Hep B e intentar establecer, a la mayor brevedad posible, el estado del HBsAg para complementar dicha inmunización con una dosis de HBIG en los casos que resulten positivos.1, 2, 4, 5

El esquema de aplicación de DTaP incluye cinco dosis: la primera al segundo mes de vida y las dos siguientes con un intervalo de dos meses, una cuarta entre los doce y los dieciocho meses de vida y un refuerzo adicional entre cuatro y seis años. A partir de esta edad se recomienda la inmunización periódica con los toxoides de tétano y difteria cada cinco años.1, 2, 4, 5

Las tres dosis iniciales de la vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib) pueden ser administradas con la misma periodicidad que la de DTaP (dos, cuatro y seis meses de edad), en los casos en que se utiliza la PRP - OMP (Pedvax R HIB o Comvax R) se puede omitir la aplicación de la tercera dosis. La dosis final de la Hib debe ser aplicada entre los doce y los quince meses de edad. Existen algunas combinaciones entre la Hib y la DTaP, sin embargo, su uso se encuentra limitado a la amplificación de la respuesta inmune en períodos posteriores al cumplimiento del esquema recomendado y no deben ser utilizadas para inmunización primaria.1, 2, 4, 5

La vacuna inactivada de poliovirus (IPV), la cual reemplazó a la vacuna oral de poliovirus (OPV) en los Estados Unidos para eliminar el riesgo de poliomielitis paralítica asociada con la inmunización, puede ser administrada en forma concomitante con las dos anteriores en una serie de cuatro dosis: la primera a los dos meses de edad, la segunda dos meses después, la tercera entre los seis y los dieciocho meses de edad y un refuerzo adicional entre los cuatro y los seis años de vida.4, 5

La profilaxis específica contra sarampión, rubeola y parotiditis se lleva a cabo mediante la aplicación de dos dosis de MMR, la primera puede ser aplicada entre los doce y los quince meses y la segunda entre los cuatro y los seis años de vida. En los niños que no han recibido la segunda dosis en el período mencionado se puede completar el esquema en cualquiera de las consultas médicas de rutina después de esta edad.1, 2, 4, 5

La inmunización contra el virus de la varicela se recomienda entre los doce y los dieciocho meses de edad. En niños de trece años o más con riesgo de sufrir la enfermedad se deben aplicar dos dosis separadas por un intervalo de al menos cuatro semanas. La vacuna heptavalente conjugada contra el neumococo (PCV) se encuentra indicada en niños entre los dos y los veintitrés meses de edad. La dosis final en la aplicación serial de la inmunización debe ser colocada antes del año de vida. En ciertos grupos, considerados de alto riesgo, se recomienda la administración adicional de la vacuna de polisacáridos contra el neumococo (PPV).1, 2, 4, 5

La profilaxis contra hepatitis A se recomienda en niños y adolescentes considerados de alto riesgo y ubicados en determinadas áreas geográficas de Norteamérica y en los países en vía de desarrollo. La primera dosis de la vacuna puede ser administrada a cualquier edad después de los dos años y la segunda en un lapso de tiempo mayor a seis meses. 1, 2, 4, 5, 6

Finalmente, dada la gran prevalencia actual de enfermedades respiratorias transmisibles en la población pediátrica, se recomienda la aplicación anual de una dosis de vacuna contra influenza en niños sanos entre cero y dos años de vida (dada la frecuencia con que se presentan hospitalizaciones relacionadas con la contaminación por influenza) y en mayores de seis meses con alto riesgo de infección (asma, enfermedad cardiaca, anemia de células falciformes, diabetes y deficiencias del sistema inmunológico). En personas consideradas saludables, entre los cinco y los cuarenta y nueve años de edad, se puede optar por la aplicación intranasal de la vacuna viva atenuada frente a la trivalente atenuada.1, 2, 4, 5

Efectos adversos, precauciones y contraindicaciones

La efectividad y la seguridad de las vacunas modernas ha sido demostrada en diferentes escenarios clínicos, sin embargo, se han reportado algunos efectos adversos que incluyen reacciones alérgicas (urticaria, anafilaxis), inflamación local, fiebre y/o aparición de síntomas clínicos de la enfermedad. En cuanto a las precauciones generales que han de ser tenidas en cuenta antes de la aplicación de las vacunas se encuentran los antecedentes de reacciones de hipersensibilidad frente a algún tipo de inmunización, la presencia de enfermedades de intensidad moderada a severa con o sin fiebre, el embarazo y las deficiencias nutricionales o las alteraciones del estado general que puedan comprometer el sistema inmune. 1, 2

Vacunas de uso especial

Otras vacunas aprobadas por la FDA para su aplicación en condiciones clínicas específicas (mayor riesgo de sufrir la enfermedad, ubicación en áreas geográficas determinadas, deficiencias del sistema inmune, turismo, entre otros) incluyen los preparados inactivados contra Bacillus anthracis (anthrax), Bordetella pertussis (tosferina), Borrelia burgdorfen (enfermedad de Lyme), Neisseria meningitidis (meningitis), Streptococcus pneumoniae (meningitis), Vibrio cholerae (cólera), Yersinia pestis (peste) y contra los virus de la encefalitis japonesa y de la rabia; los toxoides contra Clostridium tetani y Corynebacterium diptheriae; las vacunas vivas atenuadas contra M. Tuberculosis (tuberculosis), adenovirus (enfermedades respiratorias) y virus de fiebre amarilla y la vacuna viva inactivada contra Salmonella typhi (fiebre tifoidea).1, 4, 5, 6 (Tabla 3)

Las vacunas del futuro

La inmunización mediante la aplicación de vacunas de DNA es una nueva técnica que estimula en forma eficiente la respuesta inmune humoral y celular frente a antígenos protéicos. El DNA responsable de la codificación de los antígenos infecciosos puede ser incorporado en plásmidos o vectores (bacterias o virus atenuados) que al ser introducidos al organismo desencadenan una respuesta mediada por linfocitos T ayudadores y en forma subsecuente por linfocitos B.1, 2

La utilización de péptidos (fracciones específicas de antígenos) como vacunas contra ciertas enfermedades transmisibles ha venido tomando fuerza en los últimos años. Las ventajas de las vacunas de este tipo incluyen una mayor estabilidad química, una mayor especificidad de la respuesta inmune y por ende una mayor seguridad para el paciente, sin embargo, aún quedan algunas dificultades técnicas que han de ser superadas antes de alcanzar una mayor difusión.1, 2

Referencias

1. Moylett E, Hanson I. Immunization. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2003; 111 (2 Suppl): S 754 - 765.
2. Georges P. Immunization practices. Behrman: Nelson Textbook of Pediatrics, 17th edition. Section 14: Chapter 282.
3. National Vaccine Advisory Committee. Pediatrics. 2003. 112 (4): 958 - 963.
4. Kent R. Recommended childhood and adolescent immunization schedule, United States, January to June 2004. Am Fam Phys. 2004.
5. Clover R, Young H. Recommended childhood and adolescent immunization schedule, United States, July to December 2004. Am Fam Phys. 2004.
6. Vaccine recommendations for infants and children. The yellow book: health information for international travel. 2003 - 2004. Dirección electrónica: www.cdc.gov/tavel/child-vax.htm