domingo, 29 de marzo de 2009

Prostatitis: Etiología y Clasificación

Bajo el nombre genérico de prostatitis se agrupan una serie de trastornos inflamatorios de diversa etiología que comprometen la glándula prostática. La prostatitis es el diagnóstico urológico más común en hombres menores de cincuenta años y el tercero más frecuente en adultos mayores, después de la hiperplasia prostática y el cáncer de próstata, alcanzando una proporción cercana al diez por ciento de las consultas urológicas de atención primaria en los Estados Unidos de América.1, 2, 3

Las presentaciones clínicas más frecuentes en la práctica son la prostatitis aguda, la prostatitis crónica y la prostatodinia. Más de un millón de americanos consulta cada año por síntomas genitourinarios sugestivos de inflamación prostática, sin embargo, sólo un diez por ciento presenta resultados positivos en los exámenes paraclínicos, hecho que dificulta el diagnóstico temprano en una gran proporción de casos.1, 2

Algunos factores que aumentan la susceptibilidad del huésped y la severidad de la enfermedad incluyen diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, inmunodepresión, instrumentación quirúrgica del tracto urogenital, malformaciones congénitas, irritación química generada por sustancias exógenas o metabolitos urinarios, trastornos de la regulación neural, anormalidades de la musculatura del piso pélvico y la cistitis intersticial.1, 2

Entre las causas más frecuentes de prostatitis aguda se encuentran las infecciones, las alteraciones en los mecanismos de defensa del tejido prostático, las obstrucciones del tracto urinario, las alteraciones del sistema inmune, la inflamación inducida por sustancias químicas y algunos trastornos psicológicos. Las infecciones son responsables de la mayor parte de los cuadros de prostatitis aguda y crónica, en el primer caso se asocian con frecuencia a infecciones primarias del tracto urinario inferior y/o a sepsis generalizada mientras que en el segundo caso tienen relación con infecciones urinarias recurrentes secundarias a focos bacterianos persistentes en el interior de la glándula prostática.1, 2, 3

Los microorganismos aislados con mayor frecuencia pertenecen al grupo de las enterobacteriáceas e incluyen cepas de Escherichia coli, Pseudomona Aeruginosa, Serratia sp, Klebsiella sp y Enterobacter aerogenes, otras especies bacterianas aisladas en los pacientes con prostatitis aguda y/o crónica son Enterococcus, Staphylococcus saprofiticus y S. aureus, Streptococcus hemoliticus, Corynebacterium sp, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Trichomona vaginalis, Cándida sp y algunas cepas de anaerobios. 1, 2

Entre los factores que predisponen a la colonización bacteriana de la glándula prostática se encuentran reflujo intraprostático, fimosis, relaciones sexuales por vía anal sin protección, infecciones del tracto urinario bajo, epididimitis aguda, uso de catéteres uretrales, cirugía transuretral y alteración en la composición del líquido prostático de cualquier etiología, así mismo, las alteraciones anatómicas congénitas y las disfunciones neurológicas que generan obstrucción y aumento de presión al interior del tracto urinario también son consideradas por algunos autores como factores predisponentes a la aparición de inflamación, de naturaleza infecciosa o no, del tejido prostático. 1, 2

Algunos autores han planteado la existencia de una relación entre determinadas alteraciones psicológicas y el desarrollo o la exacerbación de síndromes prostáticos inflamatorios y aunque no se ha establecido por completo el mecanismo que subyace a dicha relación, los pacientes afectados por ansiedad, depresión mayor y/o trastornos mentales con repercusión orgánica parecen tener una mayor predisposición a presentar prostatitis, especialmente prostatodinia. 1 , 2

A pesar que la prostatitis crónica parece tener un origen infeccioso como elemento desencadenante del cuadro inflamatorio inicial, las teorías más recientes explican la aparición de la enfermedad con base en un mecanismo pluricausal multifactorial que involucra algunos de los elementos mencionados anteriormente y una compleja respuesta inmune que da lugar a la aparición del trastorno, en este modelo fisiopátológico, un estímulo de naturaleza infecciosa, tóxica, inmunológica o traumática da lugar a la activación de mecanismos inflamatorios y neurogénicos que llevan a un estado de inflamación crónica persistente. 2

La prostatitis no bacteriana parece estar relacionada con disfunción neuromuscular y/o reflujo congénito de orina en los tractos eyaculatorios sin que sea posible demostrar la presencia de infección bacteriana y la prostatodinia con disfunción primaria de los mecanismo de regulación neural y con un componente psicológico que predispone y/o genera el agravamiento del cuadro. 1, 2

Clasificación

La clasificación tradicional de la prostatitis se fundamenta en el cuadro clínico, el análisis del líquido prostático y el cultivo de la secreción purulenta y está definida en torno a cuatro categorías desde esa perspectiva: prostatitis bacteriana aguda, prostatitis bacteriana crónica, prostatitis no bacteriana y prostatodinia. 1, 2, 3, 4

Se habla de prostatitis aguda cuando tiene lugar una infección localizada o sistémica acompañada por líquido prostático purulento y cultivo positivo para alguno de los gérmenes causales; de prostatitis crónica en cuadros en que se detecta la presencia de bacterias patógenas en un número significativo de muestras de fluido prostático en ausencia de infección urinaria y/o sistémica; de prostatitis no bacteriana en aquellos pacientes sintomáticos o no con líquido prostático purulento y cultivos negativos para los microorganismos comunes y de prostatodinia en casos de dolor próstatico persistente y/o síntomas relacionados con alguna de las categorías anteriores sin que sea posible identificar una cantidad significativa de bacterias ni purulencia en el líquido prostático. 2, 3, 4

En 1995 se estableció una nueva clasificación por parte de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), la cual es utilizada en la actualidad con propósitos clínicos y de investigación. El sistema define seis categorías, algunas de ellas equivalentes a las que se incluyen en la clasificación tradicional, que son: categoría I (prostatitis bacteriana aguda), categoría II (prostatitis bacteriana crónica), categoría III (síndrome de dolor pélvico crónico), categoría IIIa (síndrome de dolor pélvico crónico inflamatorio o prostatitis no bacteriana), categoría IIIb (síndrome de dolor pélvico crónico no inflamatorio o prostatodinia) y IV (prostatitis inflamatoria asintomática). 2, 3, 4

Referencias

1. Henderson S. Prostatitis. University of Southern California School medicine. e - Medicine. 2004. www.emedicine.com/emerg/topic488.htm
2. Nickel J. Prostatitis and related conditions. Walsh: Campbell´s Urology, 8th edition. 2002. Elservier.
3. Hua V, Schaefer A. Acute and chronic prostatitis. Med Clin N Am. 2004; 88 (2): 483 - 94.
4. Krieger J. Prostatitis revisited: New definitions, new approaches. Infectious Disease Clin N Am. 2003; 17 (2): 395 - 409.