domingo, 15 de marzo de 2009

Insuficiencia Vascular Cerebral: Fisiopatología


El flujo sanguíneo cerebral es aproximadamente de 50 mL/ 100g/ min, cifra que representa el promedio de volumen circulatorio que llega al cerebro por unidad de tiempo, lo cual corresponde al catorce por ciento del gasto cardíaco. La irrigación cerebral está dada por las arterias carótidas comunes en la parte anterior y por las arterias vertebrales y la basilar en la posterior.

La regulación de la circulación cerebral está soportada en la interacción de tres mecanismos básicos: metabólico (dependiente de adenosina, óxido nítrico, proteincinasa C, melatonina y prostaciclina entre otros), miogénico (relacionado con el efecto de la presión transmural sobre el tono vascular) y neurogénico (asociado con la transmisión de impulsos eléctricos desde la pared endotelial por medio de la estimulación de las terminaciones nerviosas perivasculares).

El aporte sanguíneo adecuado garantiza las condiciones requeridas para el funcionamiento óptimo del sistema nervioso central: suplencia de oxígeno, disponibilidad de glucosa y producción de energía para cubrir las necesidades basales (mantenimiento de los gradientes eléctricos neuronales, transporte celular de moléculas, la síntesis de proteínas, lípidos y carbohidratos, producción y utilización de neurotransmisores) y funcionales de las neuronas (generación de actividad eléctrica, desarrollo de actividades específicas de cada tipo celular).

La causa más frecuente de enfermedad arterial periférica es la ateroesclerosis, un proceso patológico de extensión variable y naturaleza sistémica, que surge como resultado de la progresión de los cambios patológicos que experimentan las arterias después de una lesión endotelial capaz de inducir una respuesta inflamatoria local.

El estímulo desencadenante para la aparición de aterosclerosis puede ser una agresión endotelial por fuerzas mecánicas (hipertensión arterial), por factores metabólicos (hiperlipidemia o diabetes) o por procesos inmunológicos o inflamatorios. En términos generales, la fisiopatología de la enfermedad se ha explicada en torno a los elementos involucrados en el curso natural de la misma: estructuras de la pared vascular, células inflamatorias que migran a través del endotelio y elementos circulantes en sangre (plaquetas, células inmunes).

Las células vasculares que participan en el proceso de aterosclerosis son las células endoteliales y las de músculo liso. Entre las funciones más importantes de las primeras se encuentran la modulación de la expresión de moléculas de adhesión (en circunstancias patológicas se produce un aumento en la adhesión leucocitaria), la regulación de la producción de óxido nítrico (sustancia responsable del mantenimiento de la reactividad endotelial normal que disminuye en presencia de patología), y la producción de quemocinas (que se encuentra aumentada en presencia de inflamación local). Por otra parte, las células de músculo liso proveen el soporte estructural de los vasos sanguíneos arteriales y se encargan de mantener el tono vascular (en presencia de aterosclerosis se produce migración de estas células a la íntima, proliferación y remodelación).

Las células inflamatorias (monocitos, macrófagos y linfocitos) juegan un papel fundamental en el desarrollo de aterosclerosis. En la fase inicial de la enfermedad, son atraídas hacia el sitio de la agresión tisular por la acción de citocinas (quemocinas de tipo interferón gamma y factor de necrosis tisular alfa) que promueven la migración celular y el paso a través de las células endoteliales. Una vez en el área de lesión endotelial promueven un proceso inflamatorio local que culmina con la proliferación endotelial y la obstrucción del lumen vascular.

Los fenómenos que subyacen a la aparición de enfermedad vascular aterosclerótica incluyen la inducción de moléculas de adhesión (P selectina, VCAM 1 y otras); el aumento en el estrés oxidativo y en la producción de moléculas ROS (iones cargados eléctricamente en forma negativa que se derivan del metabolismo del oxígeno y son responsables de lesión celular); y la reducción en la liberación de óxido nítrico (sustancia que actúa como antagonista del efecto oxidante de las moléculas ROS y como vasodilatador del músculo liso del endotelio vascular. La mayoría de los autores considera tres estados en el desarrollo de la enfermedad aterosclerótica: aparición de la línea grasa, progresión de la lesión hasta la formación de la placa aterosclerótica no complicada y ruptura de la placa u obstrucción de la luz del vaso sanguíneo comprometido.