jueves, 28 de mayo de 2009

Onicomicosis


Las infecciones micóticas de las uñas son un motivo frecuente de consulta médica que ha ido incrementándose en forma paulatina durante los últimos años. De acuerdo con algunos autores, este grupo de patologías representa uno de los principales retos diagnósticos y terapéuticos en la práctica dermatológica: uno de cada cinco pacientes no alcanza la curación completa del cuadro a pesar de haberse llevado a cabo un abordaje adecuado del caso.1, 2

Epidemiología

La prevalencia de onicomicosis en la población general fluctúa entre el 2.1% y el 9.1%, siendo más frecuente en hombres que en mujeres. La enfermedad es poco común en la infancia y aumenta en forma progresiva hasta alcanzar una proporción cercana al 50% en pacientes mayores de setenta años de edad. Entre los factores que predisponen a la aparición de onicomicosis se encuentran la edad avanzada, la presencia de micosis dérmicas superficiales (especialmente tinea pedis o manum), los estados de depresión inmune, el trauma, la enfermedad vascular periférica y la diabetes.1, 2, 3

Consideraciones anatómicas

La uña es una estructura de origen epidérmico formada por células epiteliales queratinizadas compactas cuya función está relacionada con la protección del extremo distal de los dedos de las manos y de los pies. Desde el punto de vista anatómico se consideran diversos elementos anatómicos constitutivos de este anexo dérmico: la placa ungueal (capa de queratina que recubre el pulpejo), la matriz ungueal (región de la placa responsable del crecimiento), el lecho ungueal (área de adherencia y vascularización), la lúnula (zona de color blanquecino en la base de la matriz), el hiponiquio (piel que se forma bajo el borde libre de la uña) y el eponiquio (laminilla córnea que cubre la parte proximal de la lúnula).2

Estos dos últimos elementos (hiponiquio y eponiquio o cutícula) representan la principal barrera para prevenir la entrada de hongos y/o bacterias a las porciones proximal (raíz) y distal (borde libre) de la placa ungueal, razón por la cual, los fenómenos que afectan su integridad (trauma, humedad, alteración estructural) constituyen factores que predisponen a la aparición de onicomicosis.1, 2

Etiología

Los agentes responsables de la aparición de infecciones micóticas ungueales pueden dividirse en tres grupos: dermatofitos antropófilos (80% - 90% de los casos), levaduras de diferentes tipos, especialmente Candida (5% - 17% en las diferentes series) y mohos no dermatofitos de tipo hialino o dematiáceo (1% - 10% de acuerdo con la región geográfica).1, 2, 4

Los dermatofitos son un grupo de hongos filamentosos, septados, hialinos que tienen la capacidad de invadir la piel y sus anexos gracias a la producción de queratinasas. Existen más de treinta especies responsables de desencadenar micosis dérmicas o ungueales en el ser humano, sin embargo, las más importantes pertenecen a los grupos Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton, siendo los dos últimos los principales causantes de infección en la placa ungueal. Los agentes aislados con mayor frecuencia a partir de las muestras de pacientes con sospecha clínica de onicomicosis incluyen T. Rubrum, T Mentagrophytes variedad interdigitalis y E. Floccosum. Otras especies menos frecuentes son T. Equinum, T. Soudanense, T. Tonsurans y M. Canis.2, 5, 6

Las levaduras del grupo Candida, consideradas como flora normal del tracto digestivo, constituyen el segundo grupo en frecuencia como agentes etiológicos de onicomicosis en el ser humano. La más comúnmente aislada en muestras obtenidas a partir de lesiones ungueales es C. Albicans, otras levaduras que se han visto relacionadas con la aparición de onicomicosis son C. Parasilopsis, C. Guillermondi, C. Tropicalis, C. Ciferrii, C. Sake, C. Haemutonii, C. Krusei y C. Zeylanoides.1, 2, 4

Los mohos no dermatofitos no tienen la capacidad de invadir el estrato córneo de la placa ungueal en circunstancias normales, razón por la cual no son considerados patógenos primarios. Las onicomicosis relacionadas con infección por estos agentes son consecuencia de invasión oportunista de placas ungueales previamente lesionadas. En los casos en que se observa la asociación con dermatofitos y/o con levaduras no se les da valor como agentes causales, sino que son considerados contaminantes exógenos de la muestra. Entre las especies aisladas con mayor frecuencia en casos de micosis ungueal por no dermatofitos se encuentran Scopulariopsis (brevicaulis, brumptii, candida, carbonaria y koningii), Nattrassia Mangiferae (también conocida como Hendersonula toruloidea), Scytalidum (dimidiatum y hialinum), Fusarium (oxysporum, verticilloides, y solani), Aspergillus (versicolor, niger, nidulans y glaucus) y Onychocola canadensis.1, 4

Referencias

1. Ballesté R, Mousques N, Gezuele E. Onicomicosis: Revisión del tema. Rev Med Uruguay 2003; 19: 93 - 106.
2. Mahoney J, Bennet J, Olsen B. The diagnosis of onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (3): 463 - 67.
3. Gupta A, Ryder J, Baran R. The use of topical therapies to treat onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (3): 481 - 89
4. Gupta A, Ryder J, Baran R, Summerbell R. Non - dermatophyte onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (2): 257 - 68.