jueves, 28 de mayo de 2009

Onicomicosis: Aspectos clínicos y Diagnóstico


Aspectos Clínicos

Las características del cuadro clínico dependen de la puerta de entrada, del agente etiológico y del estadío en que se encuentre el proceso infeccioso. De acuerdo con la clasificación establecida por Denning, Roberts y colegas (1995), citada por Ballesté y otros (2003), existen cuatro variantes típicas para las onicomicosis ocasionadas por dermatofitos y otros hongos filamentosos: (1) Subungueal distal y lateral, (2) Subungueal proximal blanca, (3) Superficial blanca y (4) Distrófica total. 1, 4, 7

La onicomicosis subungueal distal y lateral es la más común, la infección se ubica inicialmente en el hiponiquio y en el borde distal y lateral de la uña, extendiéndose, en forma progresiva hasta alcanzar el sector proximal de la placa ungueal. El signo clásico de esta presentación clínica es la aparición de una mancha blanquecina o amarillenta asociada con estrías y/o depresión de la lámina que se dirige a la raíz de la misma. En períodos avanzados de la enfermedad se observa engrosamiento de la capa córnea acompañado de friabilidad y distrofia. En algunos pacientes es posible observar sobreinfección bacteriana y/o micótica secundaria. 1, 4, 7

La variedad blanca superficial representa un diez por ciento de los tipos clínicos de infección, siendo más frecuente en las uñas de los pies, especialmente las de los gruesos artejos. Compromete la lámina superficial en cualquier sector de la placa ungueal y se caracteriza por la aparición de manchas blancas en áreas bien delimitadas que pueden extenderse a la totalidad de la placa ungueal e infectar el estrato córneo y el hiponiquio.1, 4, 7

La onicomicosis subungueal proximal blanca es rara. El hongo ingresa a través del pliegue de la cutícula (eponiquio) y se extiende a la matriz ungueal. Compromete por igual las uñas de pies y manos, encontrándose hiperqueratosis subungueal, coloración blanquecina, opacidad y onicolisis proximal. Aunque es el tipo clínico menos frecuente ha adquirido gran importancia en los últimos años dada la relación epidemiológica que se ha identificado con la presencia de infección por el virus del SIDA, llegando a ser considerada por algunos autores como un marcador clínico temprano de esta patología. 1, 4, 7

La distrofia ungueal total, que para algunos autores no debe ser considerada como una variante clínica independiente ya que corresponde al estadío final de todos los cuadros mencionados anteriormente, se caracteriza por la aparición de masas queratósicas friables, engrosamiento generalizado y presencia de lesiones líticas que comprometen la totalidad de la uña.1, 4, 7

Para las infecciones por Cándida se consideran tres presentaciones clínicas: onicomicosis proximal asociada con paroniquia crónica (más frecuente en las uñas de las manos y relacionada habitualmente con maceración de la cutícula por humedad prolongada o persistente); onicomicosis distal secundaria a candidiasis mucocutánea crónica (caracterizada por engrosamiento del pliegue ungueal que le da el aspecto de “palillo de tambor” y acompañada con frecuencia de onicogrifosis) y onicolisis candidiásica (separación de la lámina del lecho ungueal).4, 7

Diagnóstico

El diagnóstico de onicomicosis se encuentra fundamentado en la clínica y en la demostración del agente responsable de la infección a partir del sitio de la lesión mediante examen directo, cultivo, biopsia u otras técnicas especializadas.1, 2, 4, 7

La presentación clínica del cuadro puede aportar algunas claves al diagnóstico de la infección, sin embargo, se debe tener en mente que los signos clínicos pueden ser indistinguibles entre una y otra variedad. Los procedimientos paraclínicos utilizados con mayor frecuencia para la identificación del agente patógeno son el examen directo mediante el agregado de hidróxido de potasio (KOH) al 40% y el cultivo. Algunos autores recomiendan la adición de blanco calcoflúor, negro clorazol E o tinta china azul - negra al KOH tradicional para mejorar la visualización del organismo infeccioso.2

La toma de la muestra constituye el paso más importante para alcanzar el diagnóstico definitivo. El manejo de una técnica adecuada para la recolección del frotis y el grado de asepsia del material utilizado para la toma, conservación y transporte de la muestra son factores claves para minimizar el riesgo de contaminación ambiental o por flora normal. El examen microscópico permite, en la mayoría de los casos, la diferenciación entre los posibles agentes etiológicos, pero no tiene sensibilidad para establecer las especies específicas. 2

El cultivo permite la identificación definitiva del organismo infeccioso. Teniendo en cuenta que las onicomicosis pueden ser causadas por dermatofitos y por mohos no dermatofitos, es necesario sembrar la muestra en dos medios de cultivo diferentes. Ambos medios contienen agar glucosa de Sabouraud y antibióticos que inhiben el crecimiento bacteriano (gentamicina, cloramfenicol), pero a uno de estos se le agrega cicloheximida, un inhibidor del crecimiento de las levaduras (especies de Cándida) y de los mohos no dermatofitos que permite reducir la contaminación exógena y mejorar la sensibilidad del resultado final. Las estructuras visualizadas en el examen microscópico de los cultivos (microconidios, clamidosporas, hifas) y la forma y la distribución de las mismas son elementos fundamentales para la definición de los géneros y las especies. 2, 4, 5

Dada la mayor prevalencia de dermatofitos como agentes causales de onicomicosis (90%), algunos microbiólogos recomiendan la utilización de una prueba más específica y más rápida para alcanzar el diagnóstico definitivo. El DTM (Dermatophyte Test Media) es un medio de cultivo que contiene nutrientes promotores del crecimiento de mohos dermatofitos y antibióticos inhibidores del crecimiento de hongos y bacterias contaminantes, siendo una buena alternativa para aclarar la etiología específica en casos de infección por este tipo de organismos infecciosos. La principal limitación para el uso rutinario de este medio está relacionada con la baja sensibilidad del mismo en relación con fallas en el proceso de recolección (naturaleza y cantidad de la muestra) y de incubación (temperatura insuficiente) de la misma durante el procesamiento.2, 5, 7

El aislamiento de un dermatofito a partir de una lesión ungueal es considerado como un hallazgo confirmatorio del diagnóstico, sin embargo, la presencia de un examen directo negativo y un cultivo en que se desarrollan levaduras o mohos no dermatofitos puede reflejar el crecimiento de flora normal o ambiental, razón por la cual, ciertos autores recomiendan llevar a cabo siembras múltiples de los fragmentos ungueales recolectados y evaluar en forma estadística los resultados obtenidos (cinco muestras positivas de veinte refuerzan el diagnóstico). La definición de la especie y el género son útiles para confirmar el tratamiento inicial o reenfocar el manejo terapéutico del paciente.2

El examen histopatológico puede ser necesario en aquellos casos en que las preparaciones con KOH y los cultivos son negativos en repetidas ocasiones y persiste la sospecha clínica de onicomicosis. Las principales razones para la obtención de falsos negativos incluyen deficiencias técnicas en la obtención de la muestra, ausencia de hifas en el espécimen y mala calidad de los procedimientos micológicos utilizados. Otras técnicas, utilizadas con menor frecuencia para el diagnóstico de infecciones micóticas de la lámina ungueal son la inmunohistoquímica (exposición de la muestra frente a anticuerpos específicos contra determinadas especies de hongos y visualización por inmunofluorescencia) y la citometría de flujo dual (diferenciación molecular entre los posibles agentes infecciosos).2, 5, 7

Diagnóstico Diferencial

Cerca de la mitad de los casos en que existe la sospecha clínica de onicomicosis corresponden a otras patologías. Entre las causas más frecuentes de alteración ungueal morfológica no micótica que deben ser consideradas como diagnóstico diferencial se encuentran la psoriasis, la onicolisis crónica, el liquen plano, las paroniquias crónicas, el trauma, las hemorragias del lecho ungueal, la onicogrifosis, los cambios fisiológicos del envejecimiento, la distrofia mediana canalicular, el síndrome de uñas amarillas, el melanoma maligno subungueal y el carcinoma escamocelular subungueal. Otras causas menos frecuentes que pueden dar origen a anomalías estructurales que se confunden con onicomicosis incluyen el uso de productos que contengan formaldehído y la onicofagia.1, 2, 5 .

Referencias

1. Ballesté R, Mousques N, Gezuele E. Onicomicosis: Revisión del tema. Rev Med Uruguay 2003; 19: 93 - 106.
2. Mahoney J, Bennet J, Olsen B. The diagnosis of onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (3): 463 - 67.
3. Gupta A, Ryder J, Baran R. The use of topical therapies to treat onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (3): 481 - 89
4. Gupta A, Ryder J, Baran R, Summerbell R. Non - dermatophyte onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (2): 257 - 68.
5. Cabañes J. Identificación de hongos dermatofitos. Asociación Española de Micología. www.guia.reviberoammicol.com/capitulo12.pdf.
6. Loo DS. Cutaneous Fungal Infection in the elderly. Dermatologic Clinics 2004; 22 (1): 33 - 50.
7. Denning DW, Evans EGV, Kibbler CC, Roberts MM, Rogers TR, Warnock DW, Warren RE. Fortnightly Review: fungal nail disease: A guide to good practice (Report of a working group of the British Society for Medical Mycology). BMJ 1995; 311: 1277 - 1281.