viernes, 29 de mayo de 2009

Onicomicosis: Tratamiento

El tratamiento de las onicomicosis es prolongado y costoso, la clave del éxito terapéutico está en la identificación del organismo causal y en la regularidad con que se lleve a cabo. En términos generales existen tres tipos de intervención: terapia antimicótica tópica, fungicidas sistémicos y la práctica de procedimientos quirúrgicos, mecánicos o químicos de ablación ungueal. La selección del tratamiento debe estar orientada por el cuadro clínico (tipo de presentación y severidad), la terapia farmacológica concomitante, los antecedentes de medicación antimicótica previa y los resultados obtenidos, las preferencias del paciente y del médico y el costo del tratamiento.1, 3, 6, 7

El tratamiento tópico se encuentra indicado en onicomicosis blanca superficial con compromiso de la placa ungueal menor del 50% y en aquellos pacientes en que existen contraindicaciones para el tratamiento sistémico. Los fármacos más utilizados en el manejo tópico de las onicomicosis son la amorolfina y la ciclopiroxolamina, medicamentos con acción fungicida, amplio espectro de acción (dermatofitos, levaduras y otros hongos filamentosos) y excelente perfil de seguridad (baja toxicidad a las dosis indicadas).1, 3, 6

La amorolfina es un antimicótico tópico de la familia de la morfolina cuyo mecanismo de acción se fundamenta en la inhibición de la vía bioquímica de la síntesis de ergosterol (reductasa delta 14 e isomerasas delta 7 – 8), dando como resultado el bloqueo del crecimiento y la muerte celular. La sustancia presenta actividad fungicida frente a dermatofitos, hongos dimórficos, Candida Albicans, Criptococcus Neoformans y una gran proporción de los mohos dematiáceos. La ciclopiroxolamina, un agente fungicida de amplio espectro con un perfil farmacológico similar al de amorolfina, actúa a través de la inhibición de diversos cofactores involucrados en la producción de energía a nivel mitocondrial y de la reducción en la actividad de catalasas y peroxidasas endógenas.3

Otras opciones para el manejo local de onicomicosis incluyen la ablación quirúrgica de la uña (no recomendada en la actualidad por tratarse de un procedimiento cruento y porque no garantiza un mejor pronóstico del cuadro), el desgaste mecánico (llevado a cabo por un profesional) y la ablación química (mediante el uso de sustancias líticas como la urea al 40%).1, 3

Los fármacos disponibles en la actualidad para el tratamiento sistémico de las onicomicosis son los antimicóticos azólicos (ketoconazol, itraconazol, fluconazol) y la terbinafina. Los primeros actúan inhibiendo la síntesis de ergosterol (sustancia constitutiva de la pared fúngica) a partir del bloqueo de la C - 14 - alfa – desmetilasa, mientras que la segunda, un compuesto de la familia de las alilaminas, reduce la síntesis de ergosterol y desencadena la acumulación intracelular de escualeno, dando lugar a la destrucción del agente infeccioso. 1, 6, 7

El espectro de acción de estos medicamentos permite asegurar el éxito terapéutico en casos de infección por dermatofitos, levaduras y otros mohos asociados con onicomicosis. Los efectos adversos relacionados con la utilización de estos fármacos son particularmente relevantes para ketoconazol (toxicidad hepática), mientras que para itraconazol, fluconazol y terbinafina son poco frecuentes y de intensidad leve (rash cutáneo, náuseas).1

Las interacciones farmacológicas constituyen una limitación importante para el tratamiento con azoles, especialmente en los pacientes ancianos. La administración de Itraconazol ha de ser monitoreada cuidadosamente cuando se administra en forma concomitante con antihistamínicos, benzodiazepinas, fenitoína, anticoagulantes cumarínicos, digoxina, quinina, hipoglicemiantes orales y ciclosporina. Fluconazol prolonga la vida media de las sulfonilúreas, eleva el tiempo de protrombina al ser administrado junto con warfarina y aumenta los niveles plasmáticos de fenitoína y benzodiazepinas.1

Entre los factores que determinan la respuesta al tratamiento antifúngico sistémico se incluyen el estado inmunológico (los pacientes inmunosuprimidos, inmunodeficientes o diabéticos presentan fallas terapéuticas o recaídas frecuentes), la existencia de patologías ungueales concomitantes (psoriasis, onicogrifosis), el grado de compromiso de la lámina ungueal (lesiones onicolíticas extensas limitan la efectividad de la terapia) y la infección por mohos no dermatofitos.6

La utilización de un antimicótico tópico en combinación con otro sistémico ha demostrado excelentes tasas de curación clínica y micológica. No se recomienda la asociación de dos fármacos antifúngicos de naturaleza sistémica porque existe el riesgo de potenciar los efectos hepatotóxicos y/o nefrotóxicos de los medicamentos aislados.1

Referencias

1. Ballesté R, Mousques N, Gezuele E. Onicomicosis: Revisión del tema. Rev Med Uruguay 2003; 19: 93 - 106.
2. Mahoney J, Bennet J, Olsen B. The diagnosis of onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (3): 463 - 67.
3. Gupta A, Ryder J, Baran R. The use of topical therapies to treat onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (3): 481 - 89
4. Gupta A, Ryder J, Baran R, Summerbell R. Non - dermatophyte onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (2): 257 - 68.
5. Cabañes J. Identificación de hongos dermatofitos. Asociación Española de Micología. www.guia.reviberoammicol.com/capitulo12.pdf.
6. Loo DS. Cutaneous Fungal Infection in the elderly. Dermatologic Clinics 2004; 22 (1): 33 - 50.
7. Denning DW, Evans EGV, Kibbler CC, Roberts MM, Rogers TR, Warnock DW, Warren RE. Fortnightly Review: fungal nail disease: A guide to good practice (Report of a working group of the British Society for Medical Mycology). BMJ 1995; 311: 1277 - 1281.