viernes, 4 de julio de 2008

Uso adecuado de los antieméticos


La utilización de antieméticos es una práctica ampliamente diseminada en el manejo de diversas condiciones clínicas y tratamientos farmacológicos o quirúrgicos asociados con la aparición de náuseas y vómito, no obstante, el uso de estos medicamentos está asociado con la aparición de efectos indeseables que pueden alterar la calidad de vida y poner en riesgo la seguridad del paciente, razón por la cual es importante llevar a cabo una adecuada selección de los mismos de acuerdo con la etiología del cuadro de base, los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, las características del cuadro clínico y los posibles efectos adversos.1, 2

Fisiopatología del vómito
El vómito es un reflejo involuntario que aparece como resultado de la acción de diferentes estímulos que desencadenan la expulsión del contenido gástrico como resultado de la acción coordinada de los músculos abdominales, el diafragma, el tracto gastrointestinal y el tracto respiratorio. El área de integración nerviosa del reflejo, conocida como centro del vómito, se encuentra ubicada en la formación reticular lateral del tallo cerebral y recibe múltiples aferencias neuronales incluyendo los centros corticales altos, el cerebelo, el aparato vestibular y las fibras viscerales de los nervios glosofaríngeo y neumogástrico. 1, 3

Entre los eventos fisiopatológicos que determinan la aparición del síntoma se encuentran la estimulación de fibras viscerales aferentes, el ingreso de impulsos provenientes de quimiorreceptores ubicados en la base del cuarto ventrículo y la activación directa de fibras vestibulares y/o cerebelosas, en el primero y en el segundo caso los principales mediadores químicos responsables del trastorno son la dopamina y la serotonina mientras que en el tercero son la histamina y la acetilcolina. 1, 2, 3

La identificación de los mecanismos que subyacen a los síntomas y la caracterización de las sustancias que intervienen en la transmisión de los impulsos nerviosos aferentes al centro del vómito permiten establecer con mayor objetividad la selección adecuada del agente antiemético de elección, asegura una mayor efectividad terapéutica y minimiza el riesgo de efectos secundarios derivados de la necesidad de utilizar dosis elevadas con el objeto de controlar el síntoma en pacientes que no responden en forma óptima al tratamiento farmacológico administrado.3

Entre las condiciones clínicas que se asocian con mayor frecuencia a la aparición de náuseas y vómito se encuentran los cuadros de cefalea migrañosa y/o vascular (cuyo mediador primario parece ser la dopamina), las infecciones gastrointestinales y los trastornos postquirúrgicos (mediados por dopamina y serotonina), las alteraciones vestibulares de origen infeccioso, vascular, traumático o idiopático (mediadas por histamina y acetilcolina), la gestación (en la cual no se ha identificado con claridad el neurotransmisor predominante) y el uso de medicamentos oncológicos (mediada por serotonina e hidroxitriptamina).1, 2, 3

Clasificación de los antieméticos

Los fármacos disponibles para el manejo de las náuseas y el vómito se clasifican de acuerdo con su mecanismo de acción en cinco categorías básicas: anticolinérgicos, antihistamínicos, antagonistas de dopamina, antagonistas de serotonina y agentes con acción antiemética específica que no pueden ser incluidos en las categorías mencionadas.1, 3

Los anticolinérgicos han sido utilizados desde hace muchos años en la prevención de las náuseas y el vómito en el paciente quirúrgico, sin embargo la aparición frecuente de efectos secundarios indeseables ha limitado su uso en la actualidad. La escopolamina, un antagonista de los receptores muscarínicos con marcada actividad en el sistema nervioso central, administrada durante la etapa preoperatoria y la atropina, un agente con acción periférica y central, utilizada en algunos pacientes durante el acto quirúrgico, son los dos medicamentos más representativos del grupo.1, 3

Entre los efectos secundarios característicos se encuentran sequedad de la mucosa oral, retención urinaria, visión borrosa y exacerbación de los episodios de hipertensión ocular en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, no se han reportado reacciones adversas de gravedad. El uso de atropina no está indicado en el período postoperatorio dada la potencialidad de riesgo cardiovascular como consecuencia de su efecto anticolinérgico periférico.1, 3

Los antihistamínicos - buclizina, meclizina, ciclizina, dimenhidrinato, difenhidramina - inhiben la acción de la histamina en los receptores H1 limitando la estimulación del centro del vómito a partir de las aferencias vestibulares. El uso de estos fármacos se asocia con efectos secundarios menores que comprometen el sistema nervioso central, sedación, confusión, tinnitus, insomnio, incoordinación, fatiga y temblor, razón por la cual, han de ser administrados en pacientes seleccionados ajustando las dosis a los niveles terapéuticos de acuerdo con la respuesta clínica.1, 3

Los antagonistas de dopamina ejercen su acción antiemética gracias al bloqueo de los receptores D2 y a la disminución subsecuente de las aferencias neuronales al centro medular del vómito. La facilidad de acceso y el bajo costo los ha posicionado como agentes de elección en diversas patologías de la práctica clínica, sin embargo, los efectos colaterales (hipotensión ortostática, síntomas extrapiramidales de intensidad variable, sedación) característicos del efecto inhibidor de la acción de la dopamina han reducido su prescripción a favor de los antagonistas de serotonina.1, 3

Algunas reacciones graves, aunque poco frecuentes, del uso de antagonistas de dopamina incluyen el síndrome neuroléptico maligno y algunas discrasias sanguíneas, el uso de droperidol se ha visto asociado con prolongación del segmento QT y muerte súbita de origen cardíaco por lo que debe ser utilizado con precaución en pacientes con trastornos cardiovasculares bajo supervisión médica estricta.1, 3

Los antagonistas selectivos de serotonina inhiben la acción de este neurotransmisor a nivel de los receptores de 5 hidroxitriptamina en el intestino delgado, el tracto del neumogástrico y los quimiorreceptores ubicados en el piso del cuarto ventrículo, siendo la amplia difusión de su efecto farmacológico un factor determinante en su posicionamiento actual como agentes de elección en el tratamiento primario de una gran diversidad de causas de náusea y vómito.1, 3

Los estudios llevados a cabo hasta la fecha han demostrado que son medicamentos seguros con un perfil reducido de efectos secundarios que no obligan a la suspensión del tratamiento en la mayor parte de los casos, siendo el costo del tratamiento la limitante más importante para su prescripción. Entre las reacciones adversas más comunes se incluyen adinamia, cefalea, alteración del tránsito intestinal y elevación transitoria de las enzimas hepáticas cuya aparición no está determinada por la dosis ni por la ruta de administración, las reacciones de hipersensibilidad son raras y pueden incluir urticaria, broncoespasmo leve y reacciones anafilácticas.1, 3

Otros agentes utilizados como antieméticos en situaciones clínicas especiales son los esteroides, cuyo mecanismo de acción podría estar relacionado con la depleción de triptófano - precursor bioquímico de la 5 hidroxitriptamina - o con la acción antiinflamatoria a nivel del tracto gastrointestinal; el propofol, del cual se ha postulado un mecanismo de acción basado en la disminución de serotonina y sus metabolitos en el sistema nervioso central; los canabinoides, componentes activos de la marihuana utilizados en algunos países para el control de la emesis en pacientes sometidos a quimioterapia y los antagonistas de la neurocinina 1, agentes capaces de bloquear la acción central de la sustancia P en las glándulas exocrinas, el tejido muscular, el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central.1, 3

Elección adecuada de los antieméticos

Entre los factores que determinan la elección adecuada del tratamiento antiemético se incluyen la etiología del cuadro, el impacto en el estado general del paciente, la coexistencia con otras patologías, el perfil farmacocinético, la facilidad de acceso y el costo del medicamento.1

En pacientes con náuseas y/o vómito relacionados con causas de origen vestibular o central se recomienda el uso de antihistamínicos y anticolinérgicos, no obstante, antes de llevar a cabo la selección del medicamento hay que tener en cuenta que algunos efectos colaterales de este grupo de fármacos pueden dar lugar a un empeoramiento de los síntomas en algunos pacientes. La aparición de náuseas y vómito relacionadas con cuadros de migraña no ha sido explicada por completo desde el punto de vista fisiopatológico, sin embargo, las guías basadas en la evidencia desarrolladas por diversas asociaciones científicas americanas recomiendan el uso de inhibidores de 5 hidroxitriptamina aislados o en conjunto con antagonistas de dopamina vía oral.1, 3

Una proporción cercana al ochenta por ciento de las mujeres en estado de embarazo presenta náuseas cuyo origen, aparentemente multifactorial, no ha sido explicado por completo. La evidencia disponible acerca de la eficacia clínica del uso de antieméticos durante la gestación permite concluir que la mayor parte de los agentes disponibles garantiza el control de las naúseas inducidas por el embarazo, sin embargo, no existe suficiente información en relación con los efectos sobre el feto, razón por la cual, muchos profesionales reservan el uso de antieméticos para los casos en que se presenta deshidratación severa, pérdida de peso y/o trastornos electrolíticos, siendo la prometazina el agente de primera elección en estas pacientes.1, 3

Los cuadros de irritación intestinal de origen infeccioso (rotavirus, virus Norwalk, Salmonella sp) o secundario al uso de medicamentos (aspirina, sulfato ferroso) se asocian con estimulación de fibras viscerales serotoninérgicas y dopaminérgicas aferentes, sin embargo, la utilización de inhibidores de los receptores de 5 hidroxitriptamina ha demostrado mayor eficacia clínica y menor frecuencia de reacciones adversas que el uso de antagonistas de dopamina en el manejo de estos pacientes. El tratamiento de las náuseas asociadas con gastroenteritis en niños es objeto de gran controversia dada la ausencia de estudios clínicos que determinen el perfil de seguridad de los antieméticos en este grupo poblacional, en la práctica, se recomienda privilegiar el uso de antagonistas de serotonina sobre el uso de antagonistas de dopamina en pacientes pediátricos con deshidratación marcada y/o trastornos hidroelectrolíticos severos, algunos estudios recientes han mostrado que el uso de ondasetron por vía oral o intravenosa es una alternativa segura que permite reducir el índice de hospitalización en estos pacientes.1, 3

Cerca del treinta por ciento de los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas presenta náuseas y/o vómito en el período postoperatorio como consecuencia de la irritación inicial, del estasis intestinal posterior y del efecto directo de los anestésicos sobre los quimiorreceptores centrales, siendo la estimulación dopaminérgica y serotoninérgica responsables de la activación del centro medular del vómito.1, 3

Los agentes antieméticos más utilizados en el paciente postquirúrgico han sido los antagonistas de dopamina, sin embargo, los inhibidores del receptor de 5 hidroxitriptamina tienen una acción equivalente con un mejor perfil de seguridad, siendo considerados en la actualidad como la terapia de primera línea en la prevención y el tratamiento de las náuseas y el vómito en el período de recuperación quirúrgica.1, 3

La emesis asociada con el uso de quimioterapia contra el cáncer está relacionada con la liberación masiva de serotonina durante cuatro a ocho horas después de la aplicación del tratamiento (especialmente con el uso de cisplatino) y con la activación subsecuente de los receptores de 5 hidroxitriptamina en las fibras nerviosas vagales de la periferia y en ciertas áreas del encéfalo incluyendo el área postrema y el núcleo solitario, desde esa perspectiva, los inhibidores de serotonina, en forma aislada o en combinación con glucocorticoides, son considerados agentes de elección en los pacientes sometidos a tratamiento anticanceroso frente a la terapia convencional con antagonistas dopaminérgicos como la metoclopramida.1, 3

Referencias
Flake Z, Scalley R, Bailey A. Practical selection of antiemetics. American Family Physician. 2004; 69: 1169 - 74, 1176.
Kaiser R. Antienetic Guidelines: are they beinfg used? The Lancet Oncology. 2005; 6 (8): 622 - 25.
Cameron D, Joo T. Management of postoperative nausea and vomiting in ambulatory surgery. Anethesiology Clinics of North America. 2003; 21 (2): 347 - 65.