viernes, 4 de julio de 2008

Prevención de la Enfermedad Cerebrovascular


La enfermedad cerebrovascular representa una causa importante de morbilidad y mortalidad alrededor del mundo. Más de ciento sesenta mil personas mueren cada año en los Estados Unidos como consecuencia de esta patología que deja como secuela diversos grados de limitación funcional en una proporción variable entre el cuarenta y el setenta por ciento de los sobrevivientes.1, 2, 3

Un factor adicional de preocupación respecto al pronóstico de estos pacientes está representado por la frecuencia con que se presentan recurrencias y/o trastornos vasculares concomitantes en otros sistemas orgánicos (enfermedad vascular periférica, angiopatía coronaria) ya que este hecho tiene grandes repercusiones en la funcionalidad y en la calidad de vida. 1, 2, 3

Diversos estudios retrospectivos llevados a cabo en pacientes que presentan enfermedad cerebrovascular primaria han demostrado una incidencia acumulada de recurrencia, infarto agudo al miocardio y muerte relacionada con problemas vasculares graves en diferentes sistemas de 4.2%, 6.5%, 9.8% y 11.8% a los seis meses, al año y a los dos y tres años respectivamente. 1, 2, 3

Adicionalmente, la enfermedad cerebrovascular primaria o recurrente se asocia con una mayor tasa de mortalidad a largo plazo en la población general. Setenta y nueve por ciento de los pacientes afectados por un accidente cerebrovascular agudo fallecen como consecuencia de complicaciones derivadas o asociadas al mismo en un plazo de diez años, entre las principales causas de defunción detectadas en diferentes estudios epidemiológicos se destacan las complicaciones neurológicas y la angiopatía coronaria. 1, 2, 3, 4

Factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular

La edad es considerada uno de los marcadores más importantes de riesgo de enfermedad cerebrovascular, la incidencia del trastorno aumenta en forma paralela al envejecimiento. Respecto al sexo, parece existir una mayor predominancia en los hombres en una relación 1.3 a 1 respecto a las mujeres, no obstante, en las últimas décadas de la vida esta tendencia disminuye hasta alcanzar el equilibrio entre los dos sexos.1, 2, 3, 4

Según la National Stroke Asociation, los principales factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular son edad, género, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, arritmias cardíacas, dislipidemia, diabetes mellitus y estenosis carotídea asintomática. Otras condiciones relacionadas con esta patología incluyen presencia de alteraciones hematológicas, tabaquismo, alcoholismo, hiperuricemia, hiperhomocisteinemia, consumo de cocaína, uso de anfetaminas y administración de anticoagulantes orales. 1, 2, 4

La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo para la enfermedad cerebrovascular isquémica y hemorrágica. De acuerdo con los datos del estudio Framinghan, los pacientes con cifras de tensión arterial por encima de 160 / 95 mm de Hg tienen un riesgo relativo de 3.1 en el sexo masculino y de 2.9 en el femenino respecto a los normotensos y los que manejan cifras entre 140 / 90 mm de Hg y 160 / 95 mm de Hg un riesgo relativo de 1.5. en relación con ese mismo grupo de pacientes. 1, 2, 3, 4

La correlación entre las cifras de tensión arterial y la aparición de ECV en pacientes hipertensos es consistente en todos los rangos sin que exista un nivel crítico por debajo del cual desaparezca el riesgo de esta patología. Aumentos bruscos de la presión arterial se asocian con encefalopatía hipertensiva severa mientras que incrementos leves y sostenidos dan lugar a procesos isquémicos o hemorrágicos de pequeños o grandes vasos. 1, 2, 3, 4

La presencia de cardiopatía isquémica es otra de las condiciones que predisponen con frecuencia a eventos vasculares del sistema nervioso central. Hasta un treinta por ciento de los pacientes afectados por un infarto agudo al miocardio presentan un accidente cerebral trombótico durante el año siguiente. Esta asociación parece estar relacionada con la existencia de ateroesclerosis generalizada, fenómeno fisiopatólogico que subyace a la mayor parte de los trastornos vasculares en la edad adulta y que aumenta el riego de ECV cinco veces con referencia a los individuos normales. 1, 2, 3, 4, 5

Las arritmias cardíacas, especialmente la fibrilación auricular crónica, aumentan el riesgo de ECV entre siete y diecisiete veces respecto a los individuos normales. La fibrilación auricular de origen no reumático es la causa más frecuente de embolia cerebral en pacientes mayores de sesenta años siendo una de las primeras causas de mortalidad a mediano y largo plazo. 1, 2, 3, 4, 6

Otras condiciones cardíacas que se han visto asociadas con enfermedad cerebrovascular aguda son el prolapso de la válvula mitral, la hipertrofia ventricular izquierda de cualquier etiología, la endocarditis bacteriana aguda, el mixoma auricular y la implantación de prótesis valvulares mecánicas. 1, 2, 3, 4

Los niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad y el incremento de los triglicéridos plasmáticos son considerados factores de riesgo independientes para ateroesclerosis y trombosis vascular del sistema nervioso central, otras alteraciones del metabolismo de los lípidos que aumentan en forma significativa la probabilidad de sufrir ECV primaria o recurrente son el aumento en los niveles de lipoproteínas de densidad intermedia, el incremento en la concentración de lipoproteína A y la reducción en las lipoproteínas de alta densidad. 1, 2, 3, 4, 7

La diabetes mellitus aumenta la probabilidad de ECV, especialmente aterotrombótica, entre una y media y tres veces con respecto a la población normal, siendo considerada, adicionalmente, como un factor agravante del cuadro que predispone a las recurrencias y complicaciones en otros órganos y sistemas en el mediano y largo plazo. 1, 2, 3, 4

La estenosis carotídea es un trastorno de origen congénito que predispone a enfermedad cerebrovascular primaria. El trastorno se observa con alguna frecuencia en pacientes jóvenes y adultos sin antecedentes patológicos específicos y cursa asintomático en la mayor parte de los casos, de hecho, la primera manifestación del cuadro suele ser un evento isquémico del sistema nervioso central. 1, 2, 3, 4

Otros factores adicionales de riesgo de ECV trombótica o hemorrágica del sistema nervioso central incluyen trastornos hematológicos y/o de la coagulación, tabaquismo, alcoholismo e hiperhomocisteinemia idiopática. 1, 2, 3, 4

Los estados de hipercoagulabilidad y otras alteraciones hematológicas que lentifican el flujo vascular e inducen la activación de la cascada de la coagulación también incrementan el riesgo de enfermedad cerebrovascular trombótica. Entre los trastornos identificados con mayor frecuencia en estos pacientes se encuentran policitemia vera, deficiencia de antitrombina III, disminución de la concentración de las proteínas C y/o S, trombocitopenia esencial, leucemias y otros cuadros similares. 1, 2, 3, 4

El tabaquismo es otro de los factores independientes para ECV, los fumadores tienen un riesgo dos a cuatro veces más elevado de sufrir la enfermedad con el agravante adicional que el cigarrillo potencia el efecto deletéreo de otros factores de riesgo vascular (un paciente hipertenso fumador tiene veinte veces más probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico que un normotenso no fumador). 1, 2, 3, 4

El alcoholismo crónico también se ha vinculado como factor de riesgo de ECV, sin embargo, la correlación estadística con la génesis de la enfermedad no es tan significativa en los estudios disponibles como en el caso del cigarrillo. 1, 2, 3, 4

Las concentraciones elevadas de homocisteína en sangre también considerado un factor de riesgo para estenosis carotídea y para ECV trombótica. El mecanismo por el cual se produce arterioesclerosis y oclusión vascular secundaria no se ha definido con claridad, sin embargo, diferentes investigadores han postulado que este efecto puede estar relacionado con la acción que ejerce sobre algunos factores de la coagulación sanguínea. 1, 2, 3, 4

Fisiopatología de la ECV

La formación de placas ateroescleróticas, un proceso inflamatorio focal que compromete las arterias de mediano y gran calibre, es el fenómeno fisiopatológico que subyace a la aparición de la ECV en la mayoría de los pacientes.5

El evento inicial es una agresión endotelial ocasionada por estrés hemodinámico, dicha agresión induce cambios genómicos que promueven la adhesividad celular, estimulan la coagulación y potencian los fenómenos bioquímicos, vasculares y tisulares de la inflamación dando lugar a una cadena de eventos que culmina con la formación de una placa inicialmente grasa (estrías grasas) y luego fibrosa (placa ateroesclerótica) que protruye hacia el lumen vascular comprometiendo el flujo sanguíneo local. 1, 2, 5

La disfunción endotelial resultante del proceso patológico descrito da lugar a la expresión de sustancias procoagulantes (factor tisular, inhibidor del activador plasminógeno) y a la disminución de la expresión de sustancias anticoagulantes (activador tisular de plasminógeno), dando lugar a un aumento en la coagulabilidad tisular y a una mayor probabilidad de formación de trombos que ocluyan la luz de los vasos comprometidos. 1, 2, 5

Otro de los fenómenos desencadenados como consecuencia de la alteración funcional de las células endoteliales es el aumento de la permeabilidad de la capa íntima al colesterol. En estas circunstancias, las lipoproteínas de baja densidad subendoteliales son oxidadas por las células endoteliales y por las células musculares lisas activando la expresión de los genes que codifican moléculas de adhesión que fijan las células promotoras de la inflamación. 1, 2, 5

La actividad proinflamatoria del endotelio disfuncional tiene lugar a partir de la expresión de diversos genes responsables de la síntesis de moléculas de adhesión leucocitaria (ICAM 1, ELAM 1, VCAM 1) que son responsables de la fijación de monocitos, linfocitos T y mastocitos durante los estadíos iniciales del proceso. Los monolitos circulantes unidos a las moléculas de adhesión atraviesan el endotelio y se depositan en la capa subendotelial transformándose en macrófagos que fagocitan las lipoproteínas oxidadas y llevan a la aparición de estrías grasas intravasculares. 1, 2, 5

La acumulación progresiva de lípidos, calcio y productos celulares de desecho sobre las estrías grasas lleva al crecimiento de la placa ateroesclerótica y al estrechamiento del lumen vascular. La ruptura de la placa como consecuencia de una agresión tisular (elevación de las cifras de presión arterial, trauma directo, aparición de turbulencias que afectan el flujo laminar) conduce a la activación plaquetaria y acelera el proceso de trombosis local, dando lugar a la reducción del flujo sanguíneo y la necrosis subsecuente del área comprometida. 1, 2, 5

Prevención de la ECV

La enfermedad cerebrovascular es considerada en la actualidad como un trastorno susceptible de prevención, al menos en lo que hace referencia a los factores de riesgo conocidos. Gorelick y colaboradores estiman que más del ochenta por ciento de los eventos vasculares del sistema nervioso central podrían ser prevenidos mediante la implementación de medidas convencionales de baja complejidad incluidos cambios en el estilo de vida, control periódico del estado de salud y utilización adecuada de la terapia farmacológica prescrita en cada paciente.1, 2, 3, 4, 6, 7, 8

Prevención primaria

El concepto de prevención primaria hace referencia a la reducción de los factores predisponentes en individuos de alto riesgo en los que no se ha confirmado el diagnóstico de la enfermedad y/o que no han presentado síntomas sugestivos de ECV en ninguna etapa del ciclo vital. 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8

Las medidas profilácticas recomendadas por la NSA como parte de la estrategia de prevención primaria de la ECV incluyen la suspensión del hábito de fumar, la reducción del consumo de alcohol, la adecuación de los patrones alimentarios, la práctica regular de ejercicio físico y el control farmacológico de los factores predisponentes referidos anteriormente. (Figura 3) 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8

La terapia antihipertensiva ha demostrado gran eficacia como estrategia profiláctica para ECV, diversos estudios confirman que la reducción de las cifras de tensión arterial sistólica y diastólica se correlacionan con una disminución superior al cuarenta y dos por ciento del riesgo relativo del trastorno independiente del fármaco y/o del esquema terapéutico empleado. 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8

El nivel óptimo de presión arterial para evitar la aparición de ECV no se ha determinado con exactitud, sin embargo, una reducción de las cifras tensionales por debajo de 140 / 90 mm Hg en individuos que no exhiben otros factores de riesgo y de 130 / 85 mm Hg en pacientes con diabetes concomitante, se correlaciona positivamente con una menor probabilidad de enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica. 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8

El uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios está indicado en la prevención primaria de la ECV trombótica en pacientes con cardiopatía isquémica, arritmias cardíacas, valvulopatías, disfunción ventricular izquierda u otras condiciones patológicas del sistema cardiovascular.1, 2, 3, 4, 8, 9

En los casos de fibrilación auricular crónica, trombosis ventricular izquierda y/o disfunción ventricular se recomienda la administración de anticoagulantes (warfarina u otros agentes con acción farmacológica equivalente) mientras que en los cuadros leves de isquemia miocárdica suele ser suficiente la utilización de antiagregantes plaquetarios (aspirina, dipiridamol y clopidogrel, en forma aislada o en combinación). 1, 2, 3, 4, 6, 8

La mayor parte de los pacientes con alto riesgo de ECV se benefician del uso de estatinas. Estudios clínicos llevados a cabo con diferentes estatinas (lovastatina, simvastatina, atorvastatina) han demostrado una reducción variable entre el veintitrés y el cuarenta por ciento de accidentes cerebrovasculares graves en estos pacientes, sin embargo, aún no se ha determinado con claridad el nivel a que se debe llevar la cifra de colesterol para alcanzar el mayor grado de protección frente al hecho. 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 10

La endarterectomía carotídea es muy eficaz en la prevención primaria de ECV en pacientes sintomáticos con estenosis carotídea que afecta entre el cincuenta y el setenta por ciento del diámetro del vaso, en ese sentido, el grado de reducción del lumen vascular es el elemento clave para tomar la decisión de intervenir quirúrgicamente o llevar a cabo un manejo médico conservador como estrategia profiláctica de un evento cerebrovascular agudo.1, 2, 3, 4

Prevención secundaria

La prevención secundaria es una estrategia orientada a disminuir el riesgo de recurrencia en individuos que han sufrido un primer episodio de ECV. La mayor parte de las actividades llevadas a cabo en el curso de la prevención primaria aplican también para la secundaria, en ese sentido, el tratamiento de los factores de riesgo (hipertensión arterial, cardiopatías, diabetes, dislipidemias, estenosis carotídea) representa uno de los pilares fundamentales del manejo profiláctico de estos pacientes.1, 2, 3, 4, 8

El control de la tensión arterial reduce en forma significativa el riesgo de recurrencia de ECV. Diferentes grupos de investigadores han demostrado que el uso regular de antihipertensivos (tiazidas, inhibidores de ECA, bloqueadores de receptores de angiotensina II y otros) disminuye la probabilidad de un nuevo accidente cerebrovascular en pacientes hipertensos que han sido afectados por un episodio anterior de isquemia cerebral. 1, 2, 3, 4, 8

Aunque existe controversia respecto al medicamento de primera elección, la mayor parte de los pacientes requiere del uso de dos o más fármacos para la estabilización de las cifras de presión arterial, así, varios grupos de investigadores recomiendan el manejo de primera línea con inhibidores de ECA utilizados como medicación única o en combinación con tiazidas. 1, 2, 3, 4, 8

Los casos de hipertensión arterial que no respondan en forma adecuada o presenten intolerancia al tratamiento con inhibidores de ECA deben ser manejados con bloqueadores de los receptores de angiotensina, especialmente en los casos de diabetes y/o hipertrofia ventricular izquierda, con el fin de minimizar el riesgo de daño renal y reducir la postcarga. El uso de bloqueadores de los receptores beta puede estar indicado en la prevención secundaria de ECV en pacientes diabéticos, coronarios o en falla cardíaca congestiva. 1, 2, 3, 8

El uso tradicional de los hipolipemiantes estaba orientado a reducir la cantidad de lípidos circulantes y la incorporación de estos a la placa ateroesclerótica, sin embargo, en los últimos años se ha acumulado gran cantidad de evidencia acerca del efecto antiinflamatorio directo y de la protección subsecuente del endotelio vascular en los pacientes en que son utilizados como alterantiva terapéutica de prevención secundaria de ECV. 7, 8, 10

Desde esa perspectiva, la administración de hipolipemiantes orales, específicamente estatinas, está indicado en la prevención secundaria de ECV en pacientes con antecedentes de accidentes isquémicos transitorios y/o isquemia cerebral de origen trombótico. La simvastatina es el agente de elección en los casos de ECV aislada y la atorvastatina cuando se encuentra asociada con enfermedad coronaria y/o insuficiencia vascular periférica. 1, 2, 3, 8, 10

Los fibratos también pueden ser utilizados como alternativa terapéutica para la prevención secundaria de enfermedad vascular cerebral en pacientes con niveles normales de LDL y enfermedad coronaria concomitante. La reducción del riesgo de recurrencia de eventos vasculares agudos en el sistema nervioso central se reduce en más del treinta por ciento con el uso de gemfibrozilo en comparación con el uso de placebo.1, 2, 3, 4

Los antiagregantes plaquetarios son la piedra angular de la prevención de las recurrencias de ECV. Las opciones disponibles en la actualidad incluyen ácido acetilsalicílico (ASA) como terapia de primera línea, ASA en combinación con dipiridamol como tratamiento alternativo de mayor eficacia clínica en los casos en que no se presenta angiopatía coronaria, y clopidogrel que se encuentra reservado para los pacientes con intolerancia a ASA.1, 2, 3, 4, 8, 9

Los beneficios a largo plazo de los antiagregantes plaquetarios en la prevención de la recurrencia de eventos cerebrovasculares agudos son muy significativos en los casos de ECV asociada con enfermedad vascular e isquemia cerebral. Los pacientes con accidentes isquémicos transitorios o eventos cerebrovasculares agudos durante la terapia con ASA deben ser reevaluados con el fin de excluir otros patologías de base.1, 2, 3, 4, 8, 9

El uso de anticoagulantes orales se recomienda para la prevención secundaria de ECV en pacientes menores de 65 años con uno o más factores de riesgo y en pacientes mayores de esta edad aunque no presenten ningún factor predisponentes para esta patología. Otras indicaciones de la terapia con anticoagulantes orales en prevención secundaria de eventos cerebrovasculares incluyen fibrilación auricular crónica, infarto agudo al miocardio reciente, trombosis ventricular izquierda, disfunción ventricular y síndrome antifosfolípido.1, 3

La endarterectomía es el tratamiento definitivo en casos de estenosis carotídea sintomática cuando no hay una adecuada respuesta al manejo de los factores de riesgo vascular. Los principales factores que deben ser tenidos en cuenta en el análisis costo beneficio del procedimiento son la edad, el estado de salud general, la presencia o no de síntomas característicos de la enfermedad, el estado de la placa ateroesclerótica y la presencia o no de enfermedad arterial cerebral concomitante.1, 2, 3

Referencias

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