viernes, 4 de julio de 2008

Trastornos de la Eyaculación


Los trastornos de la eyaculación (TE) fueron considerados durante mucho tiempo como una alteración psicológica del individuo, sin embargo, en la actualidad se incluyen bajo este rótulo una gran variedad de entidades clínicas de origen anatómico, fisiológico y/o psicoemocional que afectan el desempeño sexual y en ocasiones la capacidad reproductiva del hombre. 1,2,3

De acuerdo con Jannini (2002), los TE pueden clasificarse en tres tipos: eyaculación prematura, deficiente (retardada y/o aneyaculación) y retrógrada. Ocasionalmente se ha descrito la asociación de estas patologías con anorgasmia masculina. Avances recientes en la comprensión de estos trastornos han puesto de presente la necesidad de un abordaje, diagnóstico y terapéutico, integral que abarque la totalidad de los factores de orden biológico, psicológico y social que subyacen a la aparición de los mismos.1,2,4

Bases Fisiológicas
La eyaculación resulta de la integración funcional de una serie de eventos fisiológicos de tipo sensorial, somático y psicológico que concurren en dos momentos: la oclusión del cuello vesical y el depósito coordinado de esperma y fluido seminal desde la porción distal del epidídimo, los vasos deferentes, las vesículas seminales y la próstata en el interior de la uretra prostática (emisión), y la contracción de los músculos pélvicos y periuretrales que da lugar a la expulsión del semen a través de la uretra (eyaculación propiamente dicha).1,2,3

El control neurológico de la etapa de la emisión es llevado a cabo por el sistema nervioso simpático, mientras que la modulación de la fase de eyaculación propiamente dicha se encuentra dada por los nervios somáticos. Las fibras simpáticas eferentes emergen a nivel de T10 – L2 y se dirigen al plexo hipogástrico, para acabar como fibras postganglionares que llevan inervación al cuello de la vejiga, los vasos deferentes y las vesículas seminales, siendo responsables de la primera etapa de la eyaculación. La expulsión del semen se encuentra mediada por las fibras motoras de la rama perineal del nervio pudendo, las cuales tienen su origen en el segmento S2 – S4.1,2

La actividad eléctrica proveniente del simpático induce la contracción del músculo liso de los órganos responsables de la emisión, llevando al depósito del fluido seminal en la parte posterior de la uretra y al aumento de presión en el cuello de la vejiga para evitar el flujo retrógrado. Una vez que el semen es depositado en la uretra se produce la contracción del músculo esquelético periuretral y del esfínter externo dando lugar a la expulsión pulsátil del fluido a través del conducto uretral.1,2

La eyaculación ocurre normalmente durante la actividad sexual como resultado de la interacción entre una entrada sensorial proveniente del área genital y una representación mental de tipo erótico en la corteza cerebral. No obstante, en algunas ocasiones, el proceso puede surgir a partir de la activación directa del córtex, como en el caso de las emisiones nocturnas sin activación genital previa.1,2

El producto de la eyaculación se encuentra constituido por fluidos provenientes de la próstata (10%), los vasos deferentes (10%), las vesículas seminales (75% - 80%) y una pequeña cantidad de secreción de las glándulas de Cowper. La primera porción del eyaculado contiene la mayor parte de los espermatozoides y una gran concentración de fosfatasa ácida prostática, zinc y citrato, mientras que la segunda es rica en fructosa. El pH normal del fluido seminal varía entre 7.2 y 8.0, siendo este parámetro un indicador clave en la detección de algunas patologías de la eyaculación.1,2

Abordaje del paciente con trastorno de la eyaculación

La piedra angular del diagnóstico es la historia clínica. La anamnesis debe hacer énfasis en la caracterización detallada del motivo de consulta, con el objeto de establecer el diagnóstico diferencial entre los trastornos de la erección y los de la eyaculación. Otros elementos que han de ser tenidos en cuenta durante el interrogatorio del paciente son la existencia de eyaculación normal previa (clave para establecer si el trastorno es de naturaleza congénita o adquirida), la historia de cirugía, trauma o infección previa del tracto genitourinario y el antecedente del uso de medicamentos que puedan afectar la función eyaculatoria (inhibidores de la monoamino oxidasa, inhibidores selectivos de la serotonina, antidepresivos tricíclicos, entre otros).1,2,5

El examen físico debe incluir una revisión general que permita identificar las causas sistémicas más frecuentes de los trastornos de la eyaculación y hacer énfasis en la inspección de los genitales, la medición de la talla y la determinación de la consistencia de los testículos y el epidídimo, así como en la verificación de la existencia de los vasos deferentes y las condiciones del meato uretral.1,2

El análisis del fluido seminal es el examen de elección en este tipo de patologías, en los pacientes en que no se presenta eyaculación se debe practicar un centrifugado de orina para establecer el diagnóstico de eyaculación retrógrada. La disminución del volumen eyaculado puede ser consecuencia de un período inadecuado de abstinencia o reflejo de la ansiedad del paciente, sin embargo, en la mayor parte de los casos refleja algún tipo de patología. La presencia de hematospermia puede estar relacionada con malignidad, especialmente en pacientes mayores de cuarenta años.1,2

Otros exámenes que pueden contribuir a perfilar el diagnóstico incluyen la medición de los niveles de testosterona y de hormona folículo estimulante (en pacientes con sospecha de hipogonadismo secundario), la práctica de ultrasonido transrectal (en los casos en que se sospecha obstrucción de los ductos eyaculatorios), potenciales evocados y electromiografía (cuando exista la sospecha de alteración neuropática) y estudios de diagnóstico vascular cuando sean pertinentes.1,2

Etiología

Las causas más frecuentes de disfunción eyaculatoria pueden ser clasificadas en dos grupos: congénitas y adquiridas. En el primer grupo se encuentran los trastornos en el desarrollo de los conductos de Wolff (agenesia, ausencia parcial y/o trastornos obstructivos), los quistes de los conductos de Muller, las malformaciones uretrales o peneanas (hipospadias, epispadias), las obstrucciones del tracto uretral por infecciones a repetición y/o asociadas con litiasis y la disfunción iatrogénica del cuello de la vejiga que se presenta en algunos pacientes sometidos a prostatectomía transuretral o abdominal.1,2,3

En el segundo grupo se incluyen el uso de medicamentos (antihipertensivos, antidepresivos, antipsicóticos) que afectan la transmisión neural, la práctica de intervenciones quirúrgicas retroperitoneales y/o pélvicas que puedan comprometer la integridad de la cadena simpática o el plexo hipogástrico (resección de aneurisma aórtico, derivación aortoilíaca, resección perineal, disección ganglionar retroperitoneal en casos de malignidad testicular), la esclerosis múltiple, la neuropatía diabética y el trauma medular.1,2,3,5

Consideraciones clínicas

Los trastornos más frecuentes en la práctica clínica son la eyaculación precoz, la aneyaculación, la eyaculación retardada y la eyaculación retrógrada.1,2,3

La eyaculación precoz es considerada una de las formas más comunes de disfunción sexual masculina (35%) y una causa frecuente de infertilidad. El trastorno ha sido definido por algunos autores como la presencia de orgasmo masculino en un lapso de tiempo menor o igual a un minuto después del inicio de la penetración vaginal, mientras que otros lo han caracterizado como la expulsión temprana del fluido seminal antes que la compañera sexual alcance la satisfacción en una proporción mayor o igual al 50% de las relaciones.1,2,4,6

Tradicionalmente, el origen del problema ha sido atribuido a una causa psicológica (ansiedad, depresión, estrés), sin embargo, estudios recientes han demostrado la presencia de alteraciones orgánicas (disminución en el umbral vibrátil del cuerpo del pene y el glande, alteración de la transmisión nerviosa y retraso en el procesamiento de la información sensorial en el sistema nervioso central) que sugieren una etiología mixta y que hacen necesaria una evaluación diagnóstica multifactorial antes de establecer un plan de tratamiento.1,2,4,6

La aneyaculación es una disfunción caracterizada por la imposibilidad de expulsar el fluido seminal durante la relación sexual, que puede estar asociada con un trastorno orgánico o psicológico. En el primer caso es posible demostrar la existencia de una alteración anatómica o funcional que subyace al trastorno (uso de medicamentos, diabetes, esclerosis múltiple, trauma medular), en el segundo, también conocido como impotencia eyaculatoria primaria, la causa se ha atribuido, en una gran proporción de los pacientes, a una disfunción en la conducta psicosexual. Algunos factores relacionados con la aparición de esta alteración incluyen el miedo al embarazo, la inmadurez emocional, la religiosidad exagerada, la baja autoestima, el temor ante la compañera sexual y la hostilidad frente al sexo femenino.1,2,3,4

La eyaculación retrógrada se caracteriza por la emisión del fluido seminal en contravía del flujo normal, algunos autores consideran que entre el 14% y el 18% de los pacientes con aspermia oculta pueden sufrir este trastorno. El diagnóstico se basa en la historia clínica y en la demostración de espermatozoides en una muestra simple de orina centrifugada.1,2,3

Finalmente, la eyaculación retardada es una entidad rara que se presenta en ciertos individuos como consecuencia de alteración en la percepción de los estímulos genitales, en la transmisión de los impulsos sensoriales al sistema nervioso central y/o en la respuesta efectora. Algunos consideran que la eyaculación retardada puede corresponder a una variante clínica de la aneyaculación idiopática de tipo psicógeno.1,2,3

Tratamiento

El tratamiento de los trastornos de la eyaculación debe estar enfocado de acuerdo con la causa primaria, sin embargo, en todos los casos hay que considerar la existencia de una base biopsicosocial que subyace a la aparición y/o al agravamiento de este tipo de alteraciones.1,2
El manejo de la eyaculación precoz incluye la utilización concomitante de fármacos de uso sistémico (bloqueadores alfa adrenérgicos, antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), terapia local (anestésicos tópicos del tipo de la lidocaína) y psicoterapia de apoyo (terapia conductual, uso de técnicas de relajación y control del estrés y terapia sexual).1,2,3,4,6,7

En los individuos con eyaculación retrógrada, la elección del tratamiento depende de la causa de base: en los casos de alteración morfológica es necesaria la intervención quirúrgica correctiva, en aquellos otros relacionados con el uso de medicamentos se debe considerar el riesgo - beneficio de la suspensión del fármaco y asumir la decisión de mantener o modificar la terapia prescrita, en pacientes con disfunción neuropática se han obtenido resultados variables con la utilización de agentes simpatomiméticos de tipo imipramina, fenilpropanolamina y pseudoefedrina. 1,2,3,8

La aneyaculación de origen congénito requiere la corrección quirúrgica de la malformación y el apoyo psicológico necesario para la restauración de la funcionalidad psicosexual. En los casos de aneyaculación primaria idiopática el tratamiento ha de estar fundamentado en la modificación de la actitud del paciente en lo referente a su conducta sexual y en la aplicación de técnicas de modificación conductual y apoyo psicológico.1,2

El manejo de la infertilidad asociada con trastornos de la eyaculación que no responden a los tratamientos mencionados anteriormente puede llevarse a cabo mediante diferentes técnicas que incluyen la estimulación vibrátil del pene, la electroeyaculación y la recuperación quirúrgica del semen.1,2

Referencias Bibliográficas

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