viernes, 25 de julio de 2008

La obesidad una epidemia de consecuencias incalculables


La obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas en los Estados Unidos y en poco tiempo se habrá convertido en un problema de salud pública mundial, cerca de dos terceras partes de la población americana se encuentra por encima del peso ideal y al menos la mitad de estos pacientes se encuentra dentro de los rangos de índice de masa corporal que configuran el diagnóstico de obesidad.1, 2, 3

La enfermedad se ha duplicado en los últimos treinta años sin que hayan sido identificadas diferencias significativas en relación con el sexo, la edad ni el nivel socioeconómico o cultural, sin embargo, algunos grupos étnicos y sociales caracterizados por una condición económica deficiente y/o un bajo nivel educativo pueden ser considerados de alto riesgo de obesidad como consecuencia de hábitos nutricionales establecidos culturalmente y de ingesta de dietas caracterizadas por un aporte calórico elevado a expensas de carbohidratos simples de bajo costo.1, 2

El aumento desproporcionado en la prevalencia de obesidad se ha visto acompañado por el incremento en la aparición de numerosas alteraciones que afectan el estado de salud y disminuyen la calidad de vida de estos pacientes. Se estima que los pacientes no fumadores con sobrepeso presentan una disminución de 3.2 años en su expectativa de vida a la edad de 40 años en comparación con grupos de control ubicados en rangos ideales de peso corporal y los pacientes con obesidad una disminución proporcional de 5.8 años en hombres no fumadores y de 7.1 años en mujeres no fumadoras.3

Obesidad y alteraciones del estado de salud
La obesidad es una patología de gran complejidad que se asocia con diversos trastornos orgánicos que pueden dar lugar a la aparición de complicaciones en diferentes órganos y sistemas, entre las entidades clínicas detectadas con mayor frecuencia en el paciente obeso se incluyen enfermedades cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, dermatológicas, gastrointestinales, osteoarticulares, genitourinarias, neoplásicas y psiquiátricas.1, 3

En términos generales, las alteraciones relacionadas con el aumento en el Indice de Masa Corporal (IMC) pueden estar asociadas con el incremento en el tamaño de las células adiposas y con las alteraciones metabólicas subsecuentes (diabetes mellitus, síndrome metabólico, arterioesclerosis, cáncer, entre otras) o con el incremento en la proporción de grasa corporal y con las repercusiones físicas, psicoemocionales y sociales relacionadas (ansiedad, depresión, osteoartritis, apnea del sueño, entre otras).3

Obesidad y trastornos metabólicos

Los resultados del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III revelan la existencia de una relación lineal entre el Indice de Masa Corporal (IMC) y el riesgo relativo de diabetes mellitus tipo II en ambos sexos y en todos los grupos étnicos, siendo la magnitud del sobrepeso, la velocidad con que se da el incremento y el patrón de distribución de la grasa corporal, factores determinantes en la génesis del trastorno.1, 2, 3

Los mecanismos que determinan la aparición de diabetes y otras alteraciones metabólicas en el paciente obeso están relacionados con el aumento en la secreción de insulina y la resistencia periférica a la hormona, eventos fisiopatológicos que determinan el incremento en la síntesis y en la secreción hepática de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), de inhibidor del factor activador de plasminógeno, de la actividad del sistema nervioso simpático y de la reabsorción renal de sodio.1, 2, 3

El trastorno, también conocido como síndrome X, es un tipo de obesidad de predominio abdominal asociado con una serie de trastornos metabólicos considerados factores de riesgo cardiovascular, entre los que se incluyen hipertensión, hipertrigliceridemia, reducción del colesterol HDL e intolerancia a la glucosa. Los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a la aparición del síndrome metabólico no han sido aclarados por completo, sin embargo, diferentes estudios han planteado la existencia de una conexión etiológica entre la aparición de resistencia a la insulina, la acumulación de grasa abdominal y la activación de los factores de riesgo cardiovascular referidos anteriormente. 1, 3

Obesidad y enfermedad cardiovascular

Diversos estudios han demostrado la existencia de una relación etiológica entre el aumento de la masa corporal y la aparición de hipertensión arterial, hecho que podría estar relacionado con la aparición de ateroesclerosis acelerada, resistencia periférica a la insulina, alteración en los patrones lipídicos normales y disfunción renal primaria o secundaria.1, 3

La aparición de enfermedad arterial coronaria es tres veces más frecuente en pacientes con sobrepeso y obesidad respecto a sujetos de control con peso normal. La dislipidemia asociada con el exceso de masa corporal parece ser el factor más importante en la patogenia de esta relación epidemiológica, de hecho, el hallazgo de una correlación positiva entre obesidad, hipertrigliceridemia y enfermedad coronaria ha sido demostrada en forma repetida por diversos investigadores, otras anormalidades cardiovasculares detectadas en pacientes obesos incluyen el incremento en la masa del corazón y en el gasto cardíaco, la dilatación de las cavidades cardíacas y la aparición de insuficiencia funcional del miocardio.1, 3

Se estima que la reducción del peso corporal puede impactar las cifras de tensión arterial en una proporción cercana al 50% en individuos de raza blanca y al 30% en la raza negra con el beneficio adicional de la disminución porcentual del riesgo relativo de sufrir un infarto miocárdico de 2 a 3 puntos por cada milímetro de reducción en la presión diastólica, así mismo, la estabilización del índice de masa corporal permite revertir, hasta cierto punto, las alteraciones estructurales y funcionales desencadenadas como consecuencia del aumento en el trabajo cardíaco.1

Obesidad y cáncer

El sobrepeso y la obesidad se han visto asociados con una mayor predisposición a desarrollar neoplasias en diferentes órganos y sistemas, de acuerdo con la Sociedad Americana de Cáncer las neoplasias más frecuentes en pacientes con obesidad son las de endometrio, cuello cervical, ovario y seno en el sexo femenino, y, las de próstata, colon y recto en el sexo masculino.1, 2, 3, 4

Entre los mecanismos que sustentan la relación epidemiológica entre obesidad y cáncer se han postulado la exposición a factores que ocasionan daño en los genes que regulan la proliferación y la migración celular, los cambios del medio interno que favorecen el desarrollo de las células tumorales o sus precursores y la pérdida de la inhibición natural del crecimiento celular, en especial del programa de muerte celular programada.2
Estudios recientes han demostrado que el tejido adiposo juega un papel activo en la regulación de diversos procesos metabólicos mediante la síntesis de sustancias promotoras del desarrollo celular, el incremento en la masa corporal determina una mayor producción de estos factores de crecimiento celular (FGF-2, leptina) y un riesgo consecuente de aparición de neoplasias en diferentes órganos y sistemas, hechos que parecen estar relacionados con una predisposición especial al cáncer en los pacientes con sobrepeso u obesidad, adicionalmente, el aumento en los depósitos de grasa puede alterar la competencia inmune del tejido adiposo mediante la interferencia con la función de los macrófagos y a través de la peroxidación de lípidos y esteroides gonadales.2, 4

Por otra parte, el incremento en los niveles de lípidos circulantes observado en los pacientes con sobrepeso u obesidad, determina el incremento en la producción de radicales libres de tipo superóxido, peróxido de hidrógeno y peroxinitritos y el daño subsecuente en las diferentes estructuras celulares, incrementando la velocidad del proceso de envejecimiento, la probabilidad de errores en el metabolismo celular y el riesgo de aparición de neoplasias como consecuencia de los factores mencionados anteriormente.2

Obesidad y trastornos respiratorios

Los trastornos respiratorios representan otra de las complicaciones frecuentes de la obesidad, las dos patologías más comunes en los pacientes con aumento de masa corporal son la apnea del sueño y el síndrome de hiperventilación. La apnea del sueño, relacionada con una obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño, puede llevar a episodios de hipopnea o de apnea generando como consecuencia hipoxemia y en los casos más graves hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha; el síndrome de hipoventilación, caracterizado por hipoventilación alveolar subsecuente a la restricción mecánica del ciclo respiratorio, en ocasiones asociado con hipopnea intermitente y/o disfunción del centro respiratorio.1, 3, 5

Trastornos gastrointestinales y obesidad

Existen diversos trastornos del aparato digestivo que se relacionan con sobrepeso y obesidad, entre los más frecuentes se encuentran la enfermedad grasa no alcohólica del hígado, la colelitiasis, las patologías esofágicas y las alteraciones colorrectales.1, 3, 6 (Tabla 2)
La enfermedad grasa del hígado describe una serie de trastornos hepáticos asociados con obesidad que no son desencadenados en la mayor parte de los casos por ingesta de alcohol, las manifestaciones del cuadro incluyen hepatomegalia, elevación de las enzimas hepáticas y anormalidades histológicas como esteatosis, hepatitis, fibrosis y cirrosis. La prevalencia del trastorno no se ha determinado con exactitud, sin embargo, datos obtenidos a partir de estudios necrológicos sugieren que puede alcanzar una proporción cercana al 20% en los pacientes obesos y que las complicaciones relacionadas se pueden presentar en un 30% a 75% de los casos.1, 3, 6

La colelitiasis es la patología hepatobiliar más frecuente en los pacientes con sobrepeso, la aparición del trastorno parece estar relacionada con el aumento en la producción, almacenamiento y excreción de colesterol por la vía biliar. La concentración elevada de colesterol y fosfolípidos en los ácidos biliares da lugar a una mayor precipitación de la sustancia y a la formación subsecuente de cálculos en la vesícula biliar, cada kilogramo de peso por encima del ideal genera la producción adicional de veinte miligramos de colesterol por parte del tejido hepático.1, 3, 6
Otras patologías comunes del tracto gastrointestinal son el reflujo gastroesofágico, la esofagitis erosiva, los adenocarcinomas esofágico y cardial, la poliposis colónica y los carcinomas de colon y recto. Los mecanismos etiológicos que desencadenan las patologías benignas del tracto digestivo superior incluyen factores mecánicos, dietarios, alteraciones estructurales y trastornos hormonales mientras que los relacionados con las patologías neoplásicas parecen estar relacionados con los cambios inmunológicos y de regulación del ciclo celular.1, 3, 6

Obesidad y trastornos urológicos
Las patologías urológicas asociadas con obesidad pueden clasificarse en benignas y malignas, las primeras incluyen incontinencia urinaria de estrés, sintomatología irritativa u obstructiva del tracto urinario inferior, disfunción eréctil, trastornos de la fertilidad en ambos sexos, formación de cálculos renales, síndrome de ovario poliquístico, alteraciones del ciclo menstrual y nefropatía secundaria a las complicaciones cardiovasculares asociadas con el sobrepeso, y, las segundas, cáncer de próstata, de riñón, de vejiga y testicular en el sexo masculino y de mama, de cérvix, de endometrio y de ovario en el sexo femenino.1, 2, 3

Otras alteraciones relacionadas con obesidad
Otras alteraciones orgánicas que se presentan en los pacientes con obesidad son osteoartritis degenerativa, espasmos musculares, neuropatías por compresión, celulitis localizadas, acantosis nigricans, hirsutismo, infecciones dermatológicas, enfermedad varicosa de miembros inferiores y algunos trastornos psicológicos relacionados con baja autoestima, mala calidad de vida, ansiedad, depresión y mala adaptación social y familiar.1, 3

Las patologías de los sistemas osteoarticular, muscular y vascular periférico surgen como consecuencia de alteraciones mecánicas producidas por la obesidad (sobrecarga articular, deficiencias posturales), los trastornos dermatológicos se encuentran relacionados con cambios hormonales y físicos de la piel (incremento en niveles de estrógenos, aumento en la producción de leptina, mayor liberación de catecolaminas) y los problemas psicosociales como resultado del impacto de la obesidad en la autoimagen, la interacción social y la calidad de vida.1, 3

Referencias

1. Hill J, Catenacci V, Wyatt H. Obesity: Overview of an epidemic. Psyquiatric Clin N Am. 2005: 1 - 23.
2. Mydlo J. The impact of obesity in urology. Urol Clin N Am 31 (2004): 275 - 87.
3. Bray G. Medical consecuences of obesity. Journal of Clinical Endocrinology and metabolism. 2004; 89 (6): 1583 - 89.
4. Siemaszkiewicz L. Complications of obesity. The Lancet Oncology. 2005; 6 (5): 260.
5. Tamul PC, Peruzzi WT. Assessment and manegement of patients with pulmonary disease. Critical Care Medicin. 2004; 32 (4S): 137 - 145.
6. El - Serag H. Obesity and disease of the esophagus and colon. Gastroenterology Clin. 2005; 34 (1): 63 - 82.