La Crisis Mundial de los Sistemas de Salud

La crisis mundial de los sistemas de salud tiene que generar una reflexión profunda en torno al papel que desempeña la academia como instancia privilegiada de análisis y generación de propuestas para el mejoramiento de la calidad de los servicios.

Para contribuir a la discusión, transcribo a continuación, algunos fragmentos de un artículo del doctor Everardo lamprea Montealegre, investigador del observatorio del Medicamento, publicado en el boletín electrónico del medicamento:

Esquemas de financiación de los sistemas de salud

Durante la década de los 90 se presentaron en muchos lugares del mundo reformas comprehensivas de los sistemas de salud existentes para ese momento. Colombia no fue ajena a esta oleada de reformas. Un año antes de expedirse la Ley 100 en Colombia, Adam Wagstaff y Eddy van Doorslaer publican en la prestigiosa revista Journal of Health and Economics un artículo que buscaba ofrecer una matriz comparativa de los sistemas de salud en los países industrializados a partir de sus esquemas de financiación.

Este artículo, que tendría un impacto notable en la literatura especializada, establecía una diferenciación analítica entre cuatro tipos distintos de esquemas de financiación:Los sistemas financiados por impuestos públicos generales.

Los sistemas financiados por contribuciones de aseguramiento social

Los sistemas financiados por pagos de premiums de aseguramiento privados Pagos directos por pacientes. Según los autores, los 10 países escogidos en la muestra eran representativos de la totalidad de sistemas de salud existentes en el mundo industrializado para 1992. Los casos iban, pues, desde el sistema predominantemente privado de los Estados Unidos y Suiza, pasando por el sistema mixto privado/público de países como Francia y Holanda, hasta los sistemas casi 100% públicos de Dinamarca, Portugal y Gran Bretaña.

La diferencia más notable entre los casos estudiados radicaba en los sistemas de financiación que eran predominantemente públicos y aquellos que eran predominantemente privados. De la muestra, para 1992 sólo los Estados Unidos y Suiza tenían sistemas de salud que dependían predominantemente para financiarse de pagos directos por parte de los pacientes, así como de pagos (premiums) de aseguradoras privadas.

En el resto de países europeos, con excepción de Suiza, la situación era variable: en Gran Bretaña, por ejemplo, sólo el 13.5% de los ingresos del sistema era de financiación privada, de lo cual el 64% eran recursos pagados por los propios pacientes. En Portugal, casi el 40% de la financiación del sistema era privada, con un componente de casi el 100% de pagos directos de pacientes.

Mientras en Dinamarca, Portugal, España y Francia casi todos los recursos privados dependen de pagos directos de pacientes. Para 1992 en Estados Unidos la composición privada de la financiación del sistema de salud era paritaria entre pagos directos de pacientes y pagos hechos por las HMOs (el equivalente de las EPS en Colombia).

Sistemas de salud financiados por impuestos y por esquemas de aseguramiento social

Otra distinción importante planteada por los autores en 1992 era entre sistemas de salud financiados a través de impuestos y sistemas de salud financiados por esquemas de aseguramiento social. Para 1992 Francia, España y Holanda financiaban sus sistemas de salud a través de contribuciones a la seguridad social predeterminadas.

En el otro extremo, Irlanda, Dinamarca, Portugal, Suiza y Gran Bretaña financiaban los gastos de salud públicos a través de impuestos generales. Por otra parte, los gastos de la salud pública en Italia y Estados Unidos eran financiados, de manera paritaria, a través de impuestos generales y de contribuciones del sistema de seguridad social.

Estados Unidos y Suiza los más privatizados

Los autores, en su artículo de 1992 encontraron que entre los 10 países estudiados, Estados Unidos y Suiza eran los más privatizados. En el otro extremo, los países con sistemas de salud financiados casi en un 100% por recursos públicos eran Dinamarca e Inglaterra. En un tercer grupo intermedio, encontramos sistemas financiados por recursos públicos que pueden provenir mayoritariamente de sistemas de seguridad social (Francia, Holanda y España) o de gravámenes tributarios generales (Dinamarca, Irlanda, Portugal, Gran Bretaña).

Todos los sistemas de salud aspiran a la equidad

Otra conclusión general, tal vez la más importante de este prestigioso estudio, es que todos los sistemas de salud estudiados, sin excepción, aspiran a la equidad (equity). Según los autores,"que la equidad es el objetivo perseguido por los diseñadores de políticas públicas en todos los sistemas de salud, es rápidamente aparente".

A partir del análisis fáctico, los autores de este estudio concluyen que la noción de equidad de la que partían todos los diseñadores de políticas públicas era la de garantizar la prestación del servicio público de salud a todos los ciudadanos a partir del principio de "necesidad", y no del de "habilidad o disposición para pagar". Sin embargo, también concluyen los autores que la financiación de los sistemas de salud están basados en un principio de habilidad o disposición para pagar.

Los autores enfatizan en sus conclusiones que,"A partir de su trabajo empírico, investigadores de países con sistemas de salud tan dispares como Estados Unidos y Gran Bretaña coinciden en que sus sistemas adoptaron idénticas nociones de equidad en el diseño de la política pública de salud. La mayoría de estudios empíricos sobre la prestación del servicio de salud -tanto en Estados Unidos como en Europa-coinciden en señalar que el servicio de salud debe ser prestado a partir del principio de equidad de necesidad y no en la habilidad o disposición para pagar.

Por otra parte, la mayoría de estudios empíricos sobre la equidad en la financiación parten de la premisa de que los sistemas de salud deben ser financiados a partir del principio de habilidad o disposición para pagar".Son dos grandes las conclusiones de este estudio de 1992. La primera es que la mayoría de sistemas de salud en el mundo occidental desarrollado -tanto los sistemas más estatalizados como los más privatizados-- tienen sistemas de financiación basados en el principio de equidad de habilidad o disposición para pagar, y sistemas de prestación del servicio público de salud basados en el principio de equidad de necesidad.

La segunda gran conclusión es que los sistemas más regresivos, esto es, los que asignan los recursos de manera menos beneficiosa para los sectores más desprotegidos de la sociedad, eran los más privatizados. Por otra parte, los sistemas más progresivos, esto es, los que beneficiaban en mayor medida a los sectores más vulnerables de la sociedad, eran los que tenían una mayor presencia del Estado en la prestación del servicio y en la regulación del "mercado" de salud. En esta medida, los sistemas de salud públicos eran los que podían garantizar con mayor posibilidades de éxito el principio de equidad.

Los sistemas de salud más privatizados son los más regresivos

En 1999, los autores escribieron una secuela del artículo de 1992 en la misma revista Journal of Health Economics.[4] En este nuevo estudio revisan las conclusiones a las que llegaron en su artículo de 1992 y amplían significativamente la muestra de países estudiados. Las conclusiones del artículo de 1999 son las mismas en cuanto a la clasificación de los sistemas de salud de acuerdo a las fuentes de financiación.

Así mismo, reafirman su conclusión de que los sistemas de salud más privatizados, como el Estadounidense y el Suizo, eran los más regresivos, y sistemas como el Británico o el Danés, los más progresivos.Dos años después de ser publicado el estudio de Wagstaff y van Doorslaer, Colombia estructuró un sistema que mezclaba un fuerte componente de privatización con otro de regulación e intervención estatal orientado a la garantía de la equidad. Estados Unidos, por su parte, ha mantenido casi intacto su sistema de salud privatizado tal como lo describen los autores en el artículo de 1992.