Piel y envejecimiento

El envejecimiento cutáneo puede ser definido como la disminución de la capacidad de la piel para adaptarse a las condiciones del medio ambiente. El proceso resulta de la influencia de diversos factores de naturaleza endógena (programación genética) y exógena (exposición a rayos ultravioleta, consumo de tabaco, estrés mecánico, entre otros).

Los cambios anatómicos y las manifestaciones clínicas relacionadas con el envejecimiento fisiológico (cronológico) pueden ser observados en todos los niveles y estructuras de la piel: debilitamiento y aparición de arrugas (adelgazamiento de la capa de keratinocitos y baja adhesividad tisular), perdida de flexibilidad y maleabilidad (ligaduras cruzadas en tejido colágeno y degeneración de fibras elásticas, en la dermis), y, pérdida de tensión cutánea con aparición de depósitos grasos localizados (atrofia de tejido adiposo en la hipodermis).

La piel envejecida presenta múltiples anomalías funcionales asociadas con los cambios descritos: alteración de la permeabilidad cutánea, disminución de la capacidad de respuesta inmunológica e inflamatoria, trastornos en la cicatrización de heridas, disminución de elasticidad, fragilidad vascular, compromiso del metabolismo de la vitamina D y deterioro de la percepción sensorial.El papel de la luz y de los radicales libres.

La exposición crónica al sol acelera el proceso normal de envejecimiento y desencadena una serie de fenómenos metabólicos, enzimáticos e inmunológicos que inducen cambios prematuros en la estructura cutánea. A este trastorno se le conoce como foto envejecimiento dérmico, envejecimiento prematuro o daño actínico. El efecto de la radiación solar está determinado por las características individuales de la piel, por el grado de exposición y por factores ambientales (altitud, latitud, grosor de la capa de ozono, nivel de contaminación atmosférica entre otros).

El mecanismo fisiopatológico puede ser explicado alrededor de dos elementos fundamentales: los efectos de la exposición lumínica y la formación de radicales libres (RL). Las emisiones solares, responsables del riesgo de foto exposición, alcanzan la tierra en forma de luz visible, calor y radiación ultravioleta (UV). El espectro UV abarca la longitud de onda entre 100 y 400 nm y se divide en tres bandas UVA, UVB Y UVC. Al atravesar la atmósfera, la capa de ozono, el vapor de agua, el oxígeno y el dióxido de carbono absorben la totalidad de los rayos UVC y el 90% de los UVB. Así, la radiación UV que llega a la superficie del globo está compuesta por UVA y un pequeño porcentaje de UVB.

Los rayos UVA alcanzan la epidermis y el tejido conectivo e inducen inmunosupresión, producción de radicales libres, inflamación crónica y fotosensibilidad, siendo los principales responsables del proceso de envejecimiento prematuro. Los UVB penetran en las capas más profundas y son responsables de la aparición de quemaduras solares y de alteraciones en el DNA, encontrándose una fuerte asociación entre la exposición a esta porción del espectro lumínico y el desarrollo de cáncer de piel.

Otros fenómenos asociados con el efecto de los UVA sobre la piel son: activación de enzimas que degradan la matriz de sostén (hialuronidasas y metaloproteinasas de tipo colagenasas, gelatinasas, estromelisinas, matrisilinas, metaloelastasasde macrófagos), pérdida de agua desde la matriz extracelular dérmica, lipoperoxidación de lipoproteínas de las membranas celulares y generación de cruces en la estructura de las fibras de colágeno y elastina, proceso mediado por la acción de los radicales libres.Los radicales libres (RL), el segundo elemento asociado con la fisiopatología del foto envejecimiento, son una forma de desecho tóxico del proceso de producción celular de energía. Provienen de la activación fotoquímica del oxígeno y se caracterizan por tener una carga eléctrica negativa como resultado de la presencia de electrones desapareados en su estructura molecular.

Los rayos UVA promueven la formación de radicales libres en las células de la piel, generando alteraciones en el DNA mitocondrial, en la membrana celular y en las proteínas cutáneas constitutivas (eslabonamiento cruzado mediante la oxidación de grupos sulfihidrilos de las mismas). Frente a estas agresiones, el organismo cuenta con diversos mecanismos de protección contra los RL, los denominados antioxidantes, un grupo de sustancias bioquímicas que incluye al ácido úrico, el glutatión, el ácido ascórbico, la vitamina E, y algunas enzimas de tipo catalasa, heme oxigenasa y superóxido dismutasa.

La exposición crónica a los rayos solares puede alcanzar diferentes grados de severidad: daño mínimo (aparición de arrugas leves y adelgazamiento mínimo), daño moderado (arrugas en movimiento, pigmentación incipiente e hiperqueratosis leve) y daño severo (arrugas en reposo, aumento del grado de pigmentación y queratosis, aparición de cicatrices y predisposición a la aprición de neoplasias). La queratosis actínica, una formación escamosa que se presenta sobre la superficie de la piel constituye uno de los tipos más frecuentes y peligrosos, dada su asociación con el desarrollo de cáncer de piel. Se estima que un 10% de las lesiones activas progresan a carcinoma escamocelular.

El daño ocasionado por los rayos solares es acumulativo e incluso las exposiciones breves pueden tener efectos nocivos en el transcurso de la vida. Los sitios afectados con mayor frecuencia son la cara, las orejas, el cuero cabelludo, el dorso de las manos, los antebrazos y los labios. La queilitis actínica, considerada como la forma más agresiva de la enfermedad aparece sobre los labios y evoluciona con frecuencia hacia carcinoma escamocelular.

Salud del hombre

Los expertos de salud del U.S. Preventive Services Task Force recomiendan el control periódico de los siguientes factores de riesgo, como medidas rutinarias de prevención y/o detección temprana de las patologías más frecuentes en el sexo masculino:

Índice de Masa Corporal (IMC) El IMC es una medida de la grasa corporal que se basa en una relación entre peso y estatura que debe ser calculado periódicamente con el objeto de establecer la existencia de sobrepeso u obesidad, factor conocido de riesgo cardiovascular.

Colesterol plasmático: Debe ser controlado regularmente después de los 35 años de edad, en hombres menores, se debe examinar en los siguientes casos:

· Diabetes asociada.
· Hipertensión arterial.
· Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular.
· Antecedentes de tabaquismo.

Glucosa plasmática: Debe ser controladas en forma periódica en pacientes mayores de 35 años con sobrepeso, antecedentes familiares de diabetes y/o cualquier otro factor de riesgo asociado con alteraciones metábolicas.

Tensión arterial: Debe ser medida en forma regular después de los 35 años, especialmente en los casos en que existen factores de riesgo asociados.

Cáncer colónico o rectal: Debe llevarse a cabo tamizaje para este tipo de cáncer en hombres mayores de 50 años, especialmente en los casos en que se presenten antecedentes de neoplasias gastrointestinales en familiares cercanos.

Infecciones de transmisión sexual: El tamizaje para infecciones de transmisión sexual debe realizarse en pacientes con factores de riesgo para dichas entidades, incluyendo promiscuidad, antecedente de infecciones previas y otros equivalentes.

VIH: Deben practicarse pruebas específicas para VIH los pacientes que tengan uno o más de los siguientes factores de riesgo:

· Relaciones homosexuales
· Relaciones sexuales sin protección con parejas múltiples.
· Uso de drogas alucinógenas inyectables.
· Relaciones sexuales con pacientes infectados con el virus.
· Transfusiones sanguíneas de riesgo.

Aneurisma aórtico abdominal: Deben llevarse a cabo pruebas de tamizaje para esta patología en pacientes entre 65 y 75 años de edad con antecedentes de tabaquismo (cien o más cigarrillos durante toda la vida) y/o cualquier otro factor de riesgo cardiovascular.

Sarcoidosis y Patología Hematológica

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica que afecta con mayor frecuencia a pacientes adultos jóvenes. Aunque la etiología de la entidad permanece desconocida, en la actualidad se cree que podría estar relacionada con una respuesta inmunológica mediada por linfocitos T frente a un antígeno de origen ambiental en un huésped susceptible, postulándose por parte de algunos investigadores que la alteración de la regulación de las células T podría predisponer a los pacientes con sarcoidosis al desarrollo de enfermedades neoplásicas.

Los resultados obtenidos a partir de estudios clínicos del fenómeno, son contradictorios al respecto, encontrándose diversos grados de asociación entre la enfermedad y la aparición de neoplasias hematológicas (Leucemia mieloide crónica, leucemia mielomonocítica crónica, mieloma múltiple y leucemia de células peludas).

Patobiología del ganglio centinela en melanoma cutáneo

Existe gran cantidad de evidencia de la relación existente entre el mapeo linfático y la biopsia del nódulo centinela como factores pronósticos en pacientes con melanoma cutáneo, reduciendo la morbilidad asociada tradicionalmente con la disección ganglionar regional e incrementando, en forma significativa, la supervivencia en varios subgrupos de pacientes afectados por esta neoplasia.

El estudio MSLT 1 (Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial – 1) ha demostrado que la biopsia de nódulo centinela juega un rol muy importante en el mejoramiento del pronóstico y en el aumento de la supervivencia en pacientes con melanoma cutáneo y metástasis tempranas, requiriéndose para cumplir con tal objetivo, el análisis histológico e inmunohistoquímico a diferentes niveles, siendo la modulación inmune un elemento clave en la diseminación metastásica a los ganglios linfáticos.

Lupus Eritematoso Sistémico y Cáncer de Mama

Existe evidencia que ciertas enfermedades del tejido conectivo se encuentran asociadas con un aumento en el riesgo de malignidad. A partir de esta premisa, varios investigadores han postulado que el Lupus Eritematoso Sistémico podría acarrear un mayor riesgo de cáncer de mama, sin embargo, la revisión de la literatura existente, sugiere que no hay una relación directa entre las dos patologías, o, que el aumento del riesgo es muy bajo, razón por la cual no se requiere una vigilancia especial para cáncer de mama en pacientes afectadas por LES.

En relación con el tratamiento, existe un temor de la comunidad médica del uso de radioterapia en pacientes con LES y cáncer de mama concomitante, por los posibles riesgos que puedan presentarse durante el tratamiento, para lo cual, no existe un soporte adecuado en la literatura, por lo que el tratamiento de este tipo de cáncer no debe tener diferencias en pacientes con LES, incluyendo lo concerniente a la administración de radioterapia.

Referencia

Kontos M, Fentiman I. Systemic Lupus Erythematosus and Breast Cancer. Breast Journal. 2008; 14 (1): 81 – 86.

Tratamiento agudo de la migraña

Existen diferentes opciones terapéuticas para el manejo agudo de los episodios de migraña, por regla general el tratamiento del dolor y los síntomas asociados se lleva a cabo con un solo medicamento, sin embargo, más de un tercio de los pacientes suspende el uso de los fármacos prescritos por la ausencia de una respuesta rápida y eficaz, por la recurrencia del síntoma, por los efectos secundarios derivados de su utilización y/o por el costo de los mismos.

A pesar del desarrollo de nuevas opciones terapéuticas, altamente efectivas en el manejo de la fase aguda de la migraña, una gran proporción de los pacientes no se considera plenamente satisfecha frente a la velocidad de acción ni al resultado final del tratamiento. Incluso la utilización de los triptanes, agentes farmacológicos que han representado una verdadera revolución en la terapia de la migraña, está lejos de ser la alternativa óptima para estos pacientes.

Adicionalmente, los mecanismos fisiopatológicos que subyacen a la aparición del cuadro parecen estar relacionados con la alteración de múltiples sistemas biológicos (inflamación neurogénica, hipersensibilidad dopaminérgica, reacción serotoninérgica lenta), hecho que determina una mayor dificultad para el control de la sintomatología con la utilización de un solo medicamento.
Desde esa perspectiva, la identificación y el manejo farmacológico de cada uno de los fenómenos involucrados en la génesis de la migraña parece ser la respuesta definitiva, aunque casi siempre insuficiente en la práctica clínica, para el abordaje de los episodios agudos de la enfermedad. Así las cosas, es razonable pensar que la utilización de combinaciones medicamentosas, que tengan efecto sobre diferentes eventos desencadenantes del cuadro y en las cuales sea posible conjugar la velocidad de acción con el efecto farmacológico sostenido, sea una alternativa más eficaz que la monoterapia en el alivio de los síntomas del paciente con migraña.

Un estudio reciente (Krymchamtowsky, 2004) plantea que los pacientes que no alcanzan el alivio completo del dolor en un período de dos horas o no se mantienen libres de síntomas durante las veinticuatro horas siguientes a la administración del medicamento prescrito, en al menos cinco episodios previos de migraña, son candidatos ideales para el manejo combinado con analgésicos comunes o AINEs, triptanes y medicamentos gastrocinéticos (metoclopramida o domperidona). De acuerdo con el autor, el uso simultáneo de estas tres clases de medicamentos es una opción terapéutica que mejora la eficacia de la terapia y garantiza una mejor resolución del cuadro.

Helicobacter Pylori, inflamación, daño oxidativo y cáncer gástrico

La carcinogénesis gástrica es un evento multifactorial caracterizado por un proceso de transformación progresiva del epitelio gástrico a partir de cambios moleculares relacionados con daño oxidativo aislado o en combinación con la exposición a otros factores endógenos o exógenos.

La infección por Helicobacter pylori parece estar relacionada con la producción de especies reactivas de oxígeno (moléculas ROS) y con la alteración subsecuente en el DNA celular y en la condición biológica de las células gástricas.

Entre las alteraciones genéticas y epigenéticas reportadas en las lesiones gástricas premalignas se incluyen cambios en los genes que codifican los sistemas de reparación de DNA, en los genes supresores de tumores, en los reguladores del ciclo celular, factores de crecimiento y moléculas de adhesión.

Referencia

Helicobacter Pylori, inflammation, oxidative damage and gastric cancer: a morphological biological and molecular pathway. European Journal of cancer Prevention. 2008; 17(3): 195 – 200.

Tamizaje para cáncer en el anciano

Uno de los principales objetivos de la atención primaria está centrado en la prevención y/o detección temprana de las enfermedades mediante el uso de diferentes técnicas de tamizaje.

No obstante lo anterior, la práctica inadecuada de actividades de tamizaje puede conducir a un aumento de la morbilidad y la mortalidad como consecuencia de la invasividad de algunos de los procedimientos utilizados para tal fin o de los efectos adversos que puedan derivarse de la práctica habitual de los mismos.

En tal sentido, la Asociación Americana de Medicina Familiar recomienda tener en cuenta que la decisión de suspender la realización de pruebas de screening debe tener en cuenta la edad del paciente, el estado de salud, la expectativa de vida, la historia natural de la enfermedad y al análisis de riesgo beneficio de las intervenciones utilizadas para tal fin.

Así, según la Asociación, la prueba de Papanicolaou para la detección precoz del cáncer de cuello uterino puede ser abandonada después de los 65 años de edad en mujeres con pruebas recientes negativas para neoplasia, en la misma línea, el screening para cáncer de seno puede ser suspendido después de los 75 a 80 años de edad, el de cáncer de colon después de los 75 años en el hombre y de los 80 en la mujer y el de cáncer de próstata después de los 75 años, siempre teniendo en cuenta las preferencias del paciente y los datos obtenidos a partir de la evidencia científica.

Referencia

Albert R, Clark M. Cancer Screening in the older patient. Am Fam Phys. 2008; 78 (12): 1369 – 74, 1376.

Curiosidades: Estradiol e infidelidad femenina

Un estudio llevado a cabo en la Universidad de Texas, sugiere que las mujeres con niveles elevados de estradiol tendrían una mayor propensión a la infidelidad, dadas las implicaciones de la hormona en la motivación sexual, la apariencia física, el comportamiento y el desempeño respecto a sus parejas.

De acuerdo con los investigadores, las mujeres que presentan mayores niveles de estradiol tienen un gran atractivo para el sexo opuesto, un interés sexual aumentado con respecto a la población general y una mayor fertilidad, hechos que podrían estar relacionados con algún tipo de insatisfacción frente a sus compañeros, eventos que podrían determinar una probabilidad superior de infidelidad.

En palabras de Kristina Durante, investigadora responsable del estudio, "... ser físicamente atractivas les puede generar más alternativas, pero también les hace más complicado satisfacer sus necesidades, en consecuencia, tienen menos razones para estar comprometidas".

No obstante lo anterior, los resultados del estudio han de ser analizados con cuidado, después de todo, las hormonas no son el único factor que determina el comportamiento de la mujer en cuestiones sexuales, de hecho, niveles de autoestima, insatisfacción emocional, crisis de pareja y otros elementos de orden psicológico, emocional y social suelen tener una fuerte influencia en la aparición de la infidelidad femenina.

Fragilidad en al anciano

El último número de la revista Española de Geriatría y Gerontología incluye un interesante artículo de los doctores María Luisa Martínez, Juan Ignacio González y Ángel Otero en el que se plantea una interesante reflexión conceptual en relación con el concepto de fragilidad en el anciano.

De acuerdo con los autores, el término es objeto de interés y debate en el campo de los cuidados geriátricos, sin que se disponga de una definición consensuada que permita identificar al anciano frágil.

Los resultados, obtenidos a partir de entrevistas a profesionales responsables de la atención de ancianos en las áreas 2 y 5 de la comunidad de Madrid, indican que existen distintos enfoques para definir al anciano frágil, los cuales se pueden agrupar, al menos, en 5 tendencias diferentes: disminución de la reserva fisiológica, pérdida de autonomía funcional, deterioro cognitivo, presencia de enfermedades crónicas y otra minoritaria que no contempla el concepto.

Del mismo modo, el artículo destaca la consideración de la fragilidad como un estado multifactorial en el que se otorga distinto peso a los factores biológicos, psicológicos y sociales según el tipo de profesional consultado. La diversidad conceptual del término fragilidad no facilita la comparación entre los diferentes estudios, por lo que es necesario alcanzar una definición operativa de fragilidad que sea aceptada por los distintos profesionales ligados a los cuidados geriátricos y gerontológicos.

El enfoque ecosistémico de la salud

El IDRC (International Development and Research Centre), propuso el enfoque ecosistémico de la salud como un modelo integrador que se fundamenta en las interacciones existentes entre los diversos elementos del ecosistema y establece la importancia de éstos en el mantenimiento de la salud y el bienestar del individuo y la población.

Así, la salud del individuo se encuentra enmarcada en un ecosistema finito que contiene determinantes físicos, biológicos, sociales, económicos, políticos y ambientales que interactúan en forma permanente y juegan un papel determinante en la dinámica del ecosistema de la salud humana.

En ese orden de ideas, seres humanos y medio ambiente se encuentran ligados por un sino compartido en que la responsabilidad de los primeros sobre el ambiente se constituye en un elemento clave para garantizar la conservación de este último en pro de la supervivencia de la raza humana.

Salud, medio ambiente y desarrollo sostenible

La relación entre salud, medio ambiente y desarrollo sostenible se plantea con toda claridad en el principio 1 de la Declaración de Río de la Organización de las Naciones Unidas sobre el medio ambiente y el desarrollo (1992), cuando se manifiesta que “los seres humanos constituyen el centro de las preocupaciones relacionadas con el desarrollo sostenible. Tienen derecho a una vida saludable y productiva en armonía con la naturaleza”.

Este hecho se ve reforzado en el principio 7, en que se consagra que “los Estados deberán cooperar con espíritu de solidaridad mundial para conservar, proteger y restablecer la salud y la integridad del ecosistema de la tierra…” y en el capítulo 6 del programa de la Agenda 21 de la Organización de Naciones Unidas, en que se plantea la relación existente entre la salud y la capacidad de control de la interacción entre el medio físico, el espiritual, el biológico y el económico social.

De igual manera, en el mismo capítulo, se hace énfasis en que los temas de acción del programa 21 “…deben abordar las necesidades de atención primaria de la salud de la población mundial, ya que se integran con el logro de los objetivos de desarrollo sostenible y de la atención primaria de la salud, teniendo en cuenta las cuestiones del medio ambiente”, siendo de especial trascendencia “la inclusión de programas de prevención en vez de depender solamente de medidas de corrección y tratamiento”.

Desde la promulgación de la Carta de la Tierra, muchos países se han involucrado en el proceso de formular planes nacionales de desarrollo sostenible que permitan incrementar el peso de la relación existente entre salud y medio ambiente a través de la integración de las acciones llevadas a cabo por los diferentes sectores que contribuyen al desarrollo económico y al progreso de la sociedad.

Con base en las consideraciones anteriores, es claro que los desarrollos alcanzados a nivel nacional e internacional en torno a los conceptos referidos han servido como base para promover una perspectiva holística e integradora de la salud, en palabras de Corvalán, “el concepto salud, le concierne ahora a todos y cada uno de los sectores de la sociedad y no solamente del sector de la salud”.

Tuberculosis: Nuevas Perspectivas

Nuevas observaciones acerca de la patogénesis de la tuberculosis han arrojado evidencia que la formación de granulomas durante los estadios iniciales de la enfermedad, considerados como un factor de protección del huésped, podrían corresponder en realidad a "plataformas de lanzamiento" de la bacteria hacia sitios no infectados del organismo.

De acuerdo con Lalita Ramakrishnan, investigadora de la Universidad de Washington, la respuesta inmune, aparentemente orquestada por el organismo para limitar la extensión de la infección en el organismo humano, es en realidad una "estrategia" de la bacteria para favorecer su diseminación.

Utilizando un modelo animal de infección en embriones de peces zebra, los investigadores lograron estudiar la infección en sus fases iniciales, encontraron que cuando el bacilo tuberculoso alcanza el interior de las células del huésped, promueve la migración de los macrófagos al sitio de la infección y modifica algunas señales intracelulares de los mismos, ayudando a su propia reproducción y diseminación.

Adicionalmente, Ramakrishtan y Davis, demostraron la existencia de un locus que controla el sistema de secreción de sustancias quimiotácticas (ESX - 1/ RD1) responsables de la migración de los macrófagos al sitio de la infección y de la diseminación hacia otros focos en fases posteriores de la enfermedad.

El descubrimiento podría ser una pieza clave en la definición de esquemas terapéuticos que impacten la respuesta inmunológica inicial en los pacientes infectados con el bacilo de la tuberculosis, por medio de la modulación de la acción de los macrófagos y del control de la proliferación del microorganismo en el interior de los macrófagos.

Sputnik: Virus que infectan a otros virus

Didier Raoult y colegas, de la Universidad de Marsella (Francia), describieron en agosto de 2008, un tipo de virus capaz de infectar a otro virus, hecho que ha asombrado a la comunidad científica dada la condición parasitaria de este tipo de organismos.

De acuerdo con la información disponible, el virus, denominado Sputnik por sus descubridores, es capaz de infectar a otros virus conocidos como mamavirus, los cuales fueron aislados inicialmente en una torre de enfriamiento de agua y cuyo huésped primario parece ser la ameba, aunque han sido encontrados anticuerpos contra el mismo en algunos casos de neumonía diagnosticados en seres humanos.

Aunque las implicaciones clínicas del descubrimiento aún no han sido expuestas con claridad, se sabe que Sputnik infecta la maquinaria que permite la replicación de los ácidos nucléicos virales de sus huéspedes dando lugar a cambios en algunas de las estructuras virales y alteraciones en la estructura genética de los mismos, lo cual podría estar relacionado con la gran capacidad de mutación que ostentan.

Feliz 2009

Bienvenid@s al 2009, un año lleno de expectativas y oportunidades profesionales. Después del receso de vacaciones, retomo la publicación de temas relacionados con la salud, con la esperanza de que puedan ser útiles para colegas, docentes y estudiantes de las profesiones del área de la salud.

Juan Carlos