Efectividad de las Intervenciones Educativas Virtuales en el Ámbito de la Salud

Se han publicado diversas revisiones sobre la efectividad de la formación médica realizada a través de internet, un estudio llevado a cabo por Levinson, Garcide y otros, publicado en el último número de la Revista Formación Médica Continuada en Atención Primaria, sintetiza la evidencia disponible sobre el efecto de la educación realizada por internet, comparada con la no intervención y con las intervenciones no realizadas por este medio, en profesionales del ámbito de la salud.

La principal fortaleza de esta revisión es su carácter inclusivo, ya que se buscó la evidencia en un gran un número de bases de datos, con pocos criterios de exclusión, seleccionando artículos publicados en diferentes idiomas, además del inglés, sin tener en cuenta el tipo de diseño, las características y la duración de la intervención educativa, los profesionales implicados y la variedad de variables respuesta recogidas. Los resultados pueden estar sesgados hacia los estudios más sólidos, con intervenciones asignadas aleatoriamente y más fáciles de evaluar.

Una limitación del estudio es la gran heterogeneidad detectada en todos los análisis (12 ≥ 79%), no obstante, dicho fenómeno es común en todas las revisiones realizadas sobre intervenciones educativas y se puede atribuir a los distintos tipos de alumnos, métodos de formación, medición de las variables resultados y otros aspectos del contexto educativo. Los estudios son consistentes en la demostración de que las intervenciones educativas son efectivas para incrementar los conocimientos, habilidades, actitudes y efectos en los pacientes, cuando se compara con ninguna intervención educativa, y que son igual de eficaces que los métodos educativos tradicionales.

Las intervenciones educativas realizadas por internet tienen la ventaja de que son menos costosas, no exigen al alumno su concurrencia a determinado lugar físico y horario, el aprendizaje se produce en tiempo real, en el momento y los lugares que el alumno lo desee, permite al alumno consultar y estudiar el material con su propio ritmo, según sus necesidades personales, y fomenta su autonomía. Asimismo, estos nuevos modelos educativos realizados a través de internet permiten complementar y reforzar los métodos educativos tradicionales.

DE acuerdo con los resultados obtenidos por los autores, las intervenciones educativas realizadas a través de internet cuando se compararon con la no intervención mostraron un TE global en los conocimientos de 1 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,90- 1,10), un TE global en el incremento de las habilidades de 0,85 (IC del 95%, 0,49-1,20) y un TE global de las conductas y efectos en los pacientes de 0,82 (IC del 95%, 0,63-1,02).

Cuando se compararon las intervenciones educativas realizadas por internet con las intervenciones educativas no realizadas por este medio, los tamaños del efecto obtenidos no fueron significativos, encontrándose un nivel de efectividad equivalente entre estas dos estrategias didácticas.

Ansiedad y Vejez

En el último número de la Revista Española de Geriatría y Gerontología se publica una revisión de los artículos más relevantes sobre ansiedad en personas mayores publicados durante los dos últimos años en las bases de datos MEDLINE y PsycINFO.

Los autores plantean que las manifestaciones de ansiedad son frecuentes entre las personas mayores y pueden ser lo bastante disruptivas en su vida como para considerarlas un problema clínicamente significativo. Se han asociado a un número significativo de consecuencias negativas, tales como incremento de la discapacidad, disminución de la sensación de bienestar y satisfacción con la vida, aumento de la mortalidad y mayor riesgo de enfermedad coronaria en varones, así como suele suponer una utilización reiterada y excesiva de servicios de salud.

Además, se ha evidenciado que la ansiedad cuando no se trata tiende a la cronificación, siendo en todo caso, un fenómeno psicopatológico menos investigado que otras formas de psicopatología, lo cual no deja de ser sorprendente ya que es tan común como la depresión, si bien es, en parte, comprensible ya que la búsqueda de tratamiento por esta cuestión es prácticamente insignificante entre las personas mayores.

Referencia

Cabrera I, Montorio I. Ansiedad y Envejecimiento. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2009; 44(2): 106 – 111.

Onicomicosis: Tratamiento

El tratamiento de las onicomicosis es prolongado y costoso, la clave del éxito terapéutico está en la identificación del organismo causal y en la regularidad con que se lleve a cabo. En términos generales existen tres tipos de intervención: terapia antimicótica tópica, fungicidas sistémicos y la práctica de procedimientos quirúrgicos, mecánicos o químicos de ablación ungueal. La selección del tratamiento debe estar orientada por el cuadro clínico (tipo de presentación y severidad), la terapia farmacológica concomitante, los antecedentes de medicación antimicótica previa y los resultados obtenidos, las preferencias del paciente y del médico y el costo del tratamiento.1, 3, 6, 7

El tratamiento tópico se encuentra indicado en onicomicosis blanca superficial con compromiso de la placa ungueal menor del 50% y en aquellos pacientes en que existen contraindicaciones para el tratamiento sistémico. Los fármacos más utilizados en el manejo tópico de las onicomicosis son la amorolfina y la ciclopiroxolamina, medicamentos con acción fungicida, amplio espectro de acción (dermatofitos, levaduras y otros hongos filamentosos) y excelente perfil de seguridad (baja toxicidad a las dosis indicadas).1, 3, 6

La amorolfina es un antimicótico tópico de la familia de la morfolina cuyo mecanismo de acción se fundamenta en la inhibición de la vía bioquímica de la síntesis de ergosterol (reductasa delta 14 e isomerasas delta 7 – 8), dando como resultado el bloqueo del crecimiento y la muerte celular. La sustancia presenta actividad fungicida frente a dermatofitos, hongos dimórficos, Candida Albicans, Criptococcus Neoformans y una gran proporción de los mohos dematiáceos. La ciclopiroxolamina, un agente fungicida de amplio espectro con un perfil farmacológico similar al de amorolfina, actúa a través de la inhibición de diversos cofactores involucrados en la producción de energía a nivel mitocondrial y de la reducción en la actividad de catalasas y peroxidasas endógenas.3

Otras opciones para el manejo local de onicomicosis incluyen la ablación quirúrgica de la uña (no recomendada en la actualidad por tratarse de un procedimiento cruento y porque no garantiza un mejor pronóstico del cuadro), el desgaste mecánico (llevado a cabo por un profesional) y la ablación química (mediante el uso de sustancias líticas como la urea al 40%).1, 3

Los fármacos disponibles en la actualidad para el tratamiento sistémico de las onicomicosis son los antimicóticos azólicos (ketoconazol, itraconazol, fluconazol) y la terbinafina. Los primeros actúan inhibiendo la síntesis de ergosterol (sustancia constitutiva de la pared fúngica) a partir del bloqueo de la C - 14 - alfa – desmetilasa, mientras que la segunda, un compuesto de la familia de las alilaminas, reduce la síntesis de ergosterol y desencadena la acumulación intracelular de escualeno, dando lugar a la destrucción del agente infeccioso. 1, 6, 7

El espectro de acción de estos medicamentos permite asegurar el éxito terapéutico en casos de infección por dermatofitos, levaduras y otros mohos asociados con onicomicosis. Los efectos adversos relacionados con la utilización de estos fármacos son particularmente relevantes para ketoconazol (toxicidad hepática), mientras que para itraconazol, fluconazol y terbinafina son poco frecuentes y de intensidad leve (rash cutáneo, náuseas).1

Las interacciones farmacológicas constituyen una limitación importante para el tratamiento con azoles, especialmente en los pacientes ancianos. La administración de Itraconazol ha de ser monitoreada cuidadosamente cuando se administra en forma concomitante con antihistamínicos, benzodiazepinas, fenitoína, anticoagulantes cumarínicos, digoxina, quinina, hipoglicemiantes orales y ciclosporina. Fluconazol prolonga la vida media de las sulfonilúreas, eleva el tiempo de protrombina al ser administrado junto con warfarina y aumenta los niveles plasmáticos de fenitoína y benzodiazepinas.1

Entre los factores que determinan la respuesta al tratamiento antifúngico sistémico se incluyen el estado inmunológico (los pacientes inmunosuprimidos, inmunodeficientes o diabéticos presentan fallas terapéuticas o recaídas frecuentes), la existencia de patologías ungueales concomitantes (psoriasis, onicogrifosis), el grado de compromiso de la lámina ungueal (lesiones onicolíticas extensas limitan la efectividad de la terapia) y la infección por mohos no dermatofitos.6

La utilización de un antimicótico tópico en combinación con otro sistémico ha demostrado excelentes tasas de curación clínica y micológica. No se recomienda la asociación de dos fármacos antifúngicos de naturaleza sistémica porque existe el riesgo de potenciar los efectos hepatotóxicos y/o nefrotóxicos de los medicamentos aislados.1

Referencias

1. Ballesté R, Mousques N, Gezuele E. Onicomicosis: Revisión del tema. Rev Med Uruguay 2003; 19: 93 - 106.
2. Mahoney J, Bennet J, Olsen B. The diagnosis of onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (3): 463 - 67.
3. Gupta A, Ryder J, Baran R. The use of topical therapies to treat onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (3): 481 - 89
4. Gupta A, Ryder J, Baran R, Summerbell R. Non - dermatophyte onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (2): 257 - 68.
5. Cabañes J. Identificación de hongos dermatofitos. Asociación Española de Micología. www.guia.reviberoammicol.com/capitulo12.pdf.
6. Loo DS. Cutaneous Fungal Infection in the elderly. Dermatologic Clinics 2004; 22 (1): 33 - 50.
7. Denning DW, Evans EGV, Kibbler CC, Roberts MM, Rogers TR, Warnock DW, Warren RE. Fortnightly Review: fungal nail disease: A guide to good practice (Report of a working group of the British Society for Medical Mycology). BMJ 1995; 311: 1277 - 1281.

Onicomicosis: Aspectos clínicos y Diagnóstico

Aspectos Clínicos

Las características del cuadro clínico dependen de la puerta de entrada, del agente etiológico y del estadío en que se encuentre el proceso infeccioso. De acuerdo con la clasificación establecida por Denning, Roberts y colegas (1995), citada por Ballesté y otros (2003), existen cuatro variantes típicas para las onicomicosis ocasionadas por dermatofitos y otros hongos filamentosos: (1) Subungueal distal y lateral, (2) Subungueal proximal blanca, (3) Superficial blanca y (4) Distrófica total. 1, 4, 7

La onicomicosis subungueal distal y lateral es la más común, la infección se ubica inicialmente en el hiponiquio y en el borde distal y lateral de la uña, extendiéndose, en forma progresiva hasta alcanzar el sector proximal de la placa ungueal. El signo clásico de esta presentación clínica es la aparición de una mancha blanquecina o amarillenta asociada con estrías y/o depresión de la lámina que se dirige a la raíz de la misma. En períodos avanzados de la enfermedad se observa engrosamiento de la capa córnea acompañado de friabilidad y distrofia. En algunos pacientes es posible observar sobreinfección bacteriana y/o micótica secundaria. 1, 4, 7

La variedad blanca superficial representa un diez por ciento de los tipos clínicos de infección, siendo más frecuente en las uñas de los pies, especialmente las de los gruesos artejos. Compromete la lámina superficial en cualquier sector de la placa ungueal y se caracteriza por la aparición de manchas blancas en áreas bien delimitadas que pueden extenderse a la totalidad de la placa ungueal e infectar el estrato córneo y el hiponiquio.1, 4, 7

La onicomicosis subungueal proximal blanca es rara. El hongo ingresa a través del pliegue de la cutícula (eponiquio) y se extiende a la matriz ungueal. Compromete por igual las uñas de pies y manos, encontrándose hiperqueratosis subungueal, coloración blanquecina, opacidad y onicolisis proximal. Aunque es el tipo clínico menos frecuente ha adquirido gran importancia en los últimos años dada la relación epidemiológica que se ha identificado con la presencia de infección por el virus del SIDA, llegando a ser considerada por algunos autores como un marcador clínico temprano de esta patología. 1, 4, 7

La distrofia ungueal total, que para algunos autores no debe ser considerada como una variante clínica independiente ya que corresponde al estadío final de todos los cuadros mencionados anteriormente, se caracteriza por la aparición de masas queratósicas friables, engrosamiento generalizado y presencia de lesiones líticas que comprometen la totalidad de la uña.1, 4, 7

Para las infecciones por Cándida se consideran tres presentaciones clínicas: onicomicosis proximal asociada con paroniquia crónica (más frecuente en las uñas de las manos y relacionada habitualmente con maceración de la cutícula por humedad prolongada o persistente); onicomicosis distal secundaria a candidiasis mucocutánea crónica (caracterizada por engrosamiento del pliegue ungueal que le da el aspecto de “palillo de tambor” y acompañada con frecuencia de onicogrifosis) y onicolisis candidiásica (separación de la lámina del lecho ungueal).4, 7

Diagnóstico

El diagnóstico de onicomicosis se encuentra fundamentado en la clínica y en la demostración del agente responsable de la infección a partir del sitio de la lesión mediante examen directo, cultivo, biopsia u otras técnicas especializadas.1, 2, 4, 7

La presentación clínica del cuadro puede aportar algunas claves al diagnóstico de la infección, sin embargo, se debe tener en mente que los signos clínicos pueden ser indistinguibles entre una y otra variedad. Los procedimientos paraclínicos utilizados con mayor frecuencia para la identificación del agente patógeno son el examen directo mediante el agregado de hidróxido de potasio (KOH) al 40% y el cultivo. Algunos autores recomiendan la adición de blanco calcoflúor, negro clorazol E o tinta china azul - negra al KOH tradicional para mejorar la visualización del organismo infeccioso.2

La toma de la muestra constituye el paso más importante para alcanzar el diagnóstico definitivo. El manejo de una técnica adecuada para la recolección del frotis y el grado de asepsia del material utilizado para la toma, conservación y transporte de la muestra son factores claves para minimizar el riesgo de contaminación ambiental o por flora normal. El examen microscópico permite, en la mayoría de los casos, la diferenciación entre los posibles agentes etiológicos, pero no tiene sensibilidad para establecer las especies específicas. 2

El cultivo permite la identificación definitiva del organismo infeccioso. Teniendo en cuenta que las onicomicosis pueden ser causadas por dermatofitos y por mohos no dermatofitos, es necesario sembrar la muestra en dos medios de cultivo diferentes. Ambos medios contienen agar glucosa de Sabouraud y antibióticos que inhiben el crecimiento bacteriano (gentamicina, cloramfenicol), pero a uno de estos se le agrega cicloheximida, un inhibidor del crecimiento de las levaduras (especies de Cándida) y de los mohos no dermatofitos que permite reducir la contaminación exógena y mejorar la sensibilidad del resultado final. Las estructuras visualizadas en el examen microscópico de los cultivos (microconidios, clamidosporas, hifas) y la forma y la distribución de las mismas son elementos fundamentales para la definición de los géneros y las especies. 2, 4, 5

Dada la mayor prevalencia de dermatofitos como agentes causales de onicomicosis (90%), algunos microbiólogos recomiendan la utilización de una prueba más específica y más rápida para alcanzar el diagnóstico definitivo. El DTM (Dermatophyte Test Media) es un medio de cultivo que contiene nutrientes promotores del crecimiento de mohos dermatofitos y antibióticos inhibidores del crecimiento de hongos y bacterias contaminantes, siendo una buena alternativa para aclarar la etiología específica en casos de infección por este tipo de organismos infecciosos. La principal limitación para el uso rutinario de este medio está relacionada con la baja sensibilidad del mismo en relación con fallas en el proceso de recolección (naturaleza y cantidad de la muestra) y de incubación (temperatura insuficiente) de la misma durante el procesamiento.2, 5, 7

El aislamiento de un dermatofito a partir de una lesión ungueal es considerado como un hallazgo confirmatorio del diagnóstico, sin embargo, la presencia de un examen directo negativo y un cultivo en que se desarrollan levaduras o mohos no dermatofitos puede reflejar el crecimiento de flora normal o ambiental, razón por la cual, ciertos autores recomiendan llevar a cabo siembras múltiples de los fragmentos ungueales recolectados y evaluar en forma estadística los resultados obtenidos (cinco muestras positivas de veinte refuerzan el diagnóstico). La definición de la especie y el género son útiles para confirmar el tratamiento inicial o reenfocar el manejo terapéutico del paciente.2

El examen histopatológico puede ser necesario en aquellos casos en que las preparaciones con KOH y los cultivos son negativos en repetidas ocasiones y persiste la sospecha clínica de onicomicosis. Las principales razones para la obtención de falsos negativos incluyen deficiencias técnicas en la obtención de la muestra, ausencia de hifas en el espécimen y mala calidad de los procedimientos micológicos utilizados. Otras técnicas, utilizadas con menor frecuencia para el diagnóstico de infecciones micóticas de la lámina ungueal son la inmunohistoquímica (exposición de la muestra frente a anticuerpos específicos contra determinadas especies de hongos y visualización por inmunofluorescencia) y la citometría de flujo dual (diferenciación molecular entre los posibles agentes infecciosos).2, 5, 7

Diagnóstico Diferencial

Cerca de la mitad de los casos en que existe la sospecha clínica de onicomicosis corresponden a otras patologías. Entre las causas más frecuentes de alteración ungueal morfológica no micótica que deben ser consideradas como diagnóstico diferencial se encuentran la psoriasis, la onicolisis crónica, el liquen plano, las paroniquias crónicas, el trauma, las hemorragias del lecho ungueal, la onicogrifosis, los cambios fisiológicos del envejecimiento, la distrofia mediana canalicular, el síndrome de uñas amarillas, el melanoma maligno subungueal y el carcinoma escamocelular subungueal. Otras causas menos frecuentes que pueden dar origen a anomalías estructurales que se confunden con onicomicosis incluyen el uso de productos que contengan formaldehído y la onicofagia.1, 2, 5 .

Referencias

1. Ballesté R, Mousques N, Gezuele E. Onicomicosis: Revisión del tema. Rev Med Uruguay 2003; 19: 93 - 106.
2. Mahoney J, Bennet J, Olsen B. The diagnosis of onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (3): 463 - 67.
3. Gupta A, Ryder J, Baran R. The use of topical therapies to treat onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (3): 481 - 89
4. Gupta A, Ryder J, Baran R, Summerbell R. Non - dermatophyte onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (2): 257 - 68.
5. Cabañes J. Identificación de hongos dermatofitos. Asociación Española de Micología. www.guia.reviberoammicol.com/capitulo12.pdf.
6. Loo DS. Cutaneous Fungal Infection in the elderly. Dermatologic Clinics 2004; 22 (1): 33 - 50.
7. Denning DW, Evans EGV, Kibbler CC, Roberts MM, Rogers TR, Warnock DW, Warren RE. Fortnightly Review: fungal nail disease: A guide to good practice (Report of a working group of the British Society for Medical Mycology). BMJ 1995; 311: 1277 - 1281.

Onicomicosis

Las infecciones micóticas de las uñas son un motivo frecuente de consulta médica que ha ido incrementándose en forma paulatina durante los últimos años. De acuerdo con algunos autores, este grupo de patologías representa uno de los principales retos diagnósticos y terapéuticos en la práctica dermatológica: uno de cada cinco pacientes no alcanza la curación completa del cuadro a pesar de haberse llevado a cabo un abordaje adecuado del caso.1, 2

Epidemiología

La prevalencia de onicomicosis en la población general fluctúa entre el 2.1% y el 9.1%, siendo más frecuente en hombres que en mujeres. La enfermedad es poco común en la infancia y aumenta en forma progresiva hasta alcanzar una proporción cercana al 50% en pacientes mayores de setenta años de edad. Entre los factores que predisponen a la aparición de onicomicosis se encuentran la edad avanzada, la presencia de micosis dérmicas superficiales (especialmente tinea pedis o manum), los estados de depresión inmune, el trauma, la enfermedad vascular periférica y la diabetes.1, 2, 3

Consideraciones anatómicas

La uña es una estructura de origen epidérmico formada por células epiteliales queratinizadas compactas cuya función está relacionada con la protección del extremo distal de los dedos de las manos y de los pies. Desde el punto de vista anatómico se consideran diversos elementos anatómicos constitutivos de este anexo dérmico: la placa ungueal (capa de queratina que recubre el pulpejo), la matriz ungueal (región de la placa responsable del crecimiento), el lecho ungueal (área de adherencia y vascularización), la lúnula (zona de color blanquecino en la base de la matriz), el hiponiquio (piel que se forma bajo el borde libre de la uña) y el eponiquio (laminilla córnea que cubre la parte proximal de la lúnula).2

Estos dos últimos elementos (hiponiquio y eponiquio o cutícula) representan la principal barrera para prevenir la entrada de hongos y/o bacterias a las porciones proximal (raíz) y distal (borde libre) de la placa ungueal, razón por la cual, los fenómenos que afectan su integridad (trauma, humedad, alteración estructural) constituyen factores que predisponen a la aparición de onicomicosis.1, 2

Etiología

Los agentes responsables de la aparición de infecciones micóticas ungueales pueden dividirse en tres grupos: dermatofitos antropófilos (80% - 90% de los casos), levaduras de diferentes tipos, especialmente Candida (5% - 17% en las diferentes series) y mohos no dermatofitos de tipo hialino o dematiáceo (1% - 10% de acuerdo con la región geográfica).1, 2, 4

Los dermatofitos son un grupo de hongos filamentosos, septados, hialinos que tienen la capacidad de invadir la piel y sus anexos gracias a la producción de queratinasas. Existen más de treinta especies responsables de desencadenar micosis dérmicas o ungueales en el ser humano, sin embargo, las más importantes pertenecen a los grupos Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton, siendo los dos últimos los principales causantes de infección en la placa ungueal. Los agentes aislados con mayor frecuencia a partir de las muestras de pacientes con sospecha clínica de onicomicosis incluyen T. Rubrum, T Mentagrophytes variedad interdigitalis y E. Floccosum. Otras especies menos frecuentes son T. Equinum, T. Soudanense, T. Tonsurans y M. Canis.2, 5, 6

Las levaduras del grupo Candida, consideradas como flora normal del tracto digestivo, constituyen el segundo grupo en frecuencia como agentes etiológicos de onicomicosis en el ser humano. La más comúnmente aislada en muestras obtenidas a partir de lesiones ungueales es C. Albicans, otras levaduras que se han visto relacionadas con la aparición de onicomicosis son C. Parasilopsis, C. Guillermondi, C. Tropicalis, C. Ciferrii, C. Sake, C. Haemutonii, C. Krusei y C. Zeylanoides.1, 2, 4

Los mohos no dermatofitos no tienen la capacidad de invadir el estrato córneo de la placa ungueal en circunstancias normales, razón por la cual no son considerados patógenos primarios. Las onicomicosis relacionadas con infección por estos agentes son consecuencia de invasión oportunista de placas ungueales previamente lesionadas. En los casos en que se observa la asociación con dermatofitos y/o con levaduras no se les da valor como agentes causales, sino que son considerados contaminantes exógenos de la muestra. Entre las especies aisladas con mayor frecuencia en casos de micosis ungueal por no dermatofitos se encuentran Scopulariopsis (brevicaulis, brumptii, candida, carbonaria y koningii), Nattrassia Mangiferae (también conocida como Hendersonula toruloidea), Scytalidum (dimidiatum y hialinum), Fusarium (oxysporum, verticilloides, y solani), Aspergillus (versicolor, niger, nidulans y glaucus) y Onychocola canadensis.1, 4

Referencias

1. Ballesté R, Mousques N, Gezuele E. Onicomicosis: Revisión del tema. Rev Med Uruguay 2003; 19: 93 - 106.
2. Mahoney J, Bennet J, Olsen B. The diagnosis of onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (3): 463 - 67.
3. Gupta A, Ryder J, Baran R. The use of topical therapies to treat onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (3): 481 - 89
4. Gupta A, Ryder J, Baran R, Summerbell R. Non - dermatophyte onychomycosis. Dermatologic Clinics 2003; 21 (2): 257 - 68.

En época de crisis ...

A propósito de la gran cantidad de crisis (de la economía, de la política, de la juventud, del socialismo, del capitalismo, de la salud, de la educación, del petróleo, del medio oriente, entre muchas otras) en las que vivimos a diario, me parece interesante trascribir la opinión de Ignacio Trujillo, alguien que como yo, cree con firmeza que las crisis y las soluciones a las crisis, están en la mente y que entre más temprano tomemos conciencia de este hecho, más pronto estaremos navegando en la cresta de la ola que tan sólo unos cuantos segundos antes, amenazaba con hundirnos.

Hace meses que venimos escuchando hablar de la crisis y es una buena oportunidad para tomar lo que sucede afuera como reflejo de lo que nos ocurre individualmente: cuando podamos tomarnos las crisis (externas o internas) como oportunidades en vez de amenazas, tendremos mayores posibilidades de crecer.

Estas son algunas ideas para aprender a tomar estímulos externos aparentemente difíciles como desafíos para estar mejor:

1) Cambiar de actitud. Una buena forma es observando a personas diferentes que se toman el mismo hecho de una manera opuesta o distinta a la propia (que no es la única, ni la verdadera y por lo tanto, posible de modificar).
2) S.O.S. Tener el valor y la humildad para poder pedir ayuda cuando no se encuentra una manera visión distinta. Hasta que uno no pueda animarse a ver las crisis de una forma diferente, las conclusiones a las que llegará siempre serán las mismas, para ver con otros ojos es necesario pedir ayuda a quienes tengan la facilidad de brindarla.
3) Practicar, practicar y practicar. Para crecer con las crisis (tanto externas como internas) necesitamos practicar las nuevas actitudes sostenidas en el tiempo. Una buena forma de comenzar es practicar estas ideas durante por lo menos seis meses.
4) Buscar ejemplos. Siempre hay personas a nuestro alrededor que ya se animaron a dar el paso que tanto nos cuesta concretar. Ellos nos pueden inspirar, sólo es cuestión de comenzar a mirar alrededor.
5) Reírse de uno mismo. Es necesario animarse a dejar de lado el ego que siempre se queja y se siente ofendido y empezar a reírse de la propia torpeza.
6) No esperar fórmulas mágicas desde afuera. Hay que hacer la siguiente reflexión: “¿Cuál es mi parte de responsabilidad para haber llegado hasta aquí?”. Si no me hago responsable de mis actos jamás podré salir de mi crisis personal ya que sólo podemos transformar aquello de lo cual nos hacemos cargo.
7) Buscar contextos gratificantes. Para salir de un espacio de crisis, es necesario comenzar por el contexto externo. ¿Qué caracteriza un contexto? El ambiente físico, las conversaciones, el contacto con la naturaleza, entre otras cosas. Si los contextos en los que vivo no son los que me gustan ¿qué espero para crear nuevos?.
8) Conectarse con las sensaciones. Tanto las actividades deportivas como las artísticas nos conectan con el mundo de las sensaciones. Y cuando estamos en los sentidos, dejamos de estar en la cabeza (que es la que nos mantiene en crisis).
9) Actuar ahora. Esto implica decidir hoy mismo con qué acciones concretas voy a iniciar un camino de crecimiento. Como dijo Goethe: “Aquello que puedes hacer o sueñas que puedes hacer, comiénzalo. La audacia tiene genio, poder y magia. Comiénzalo ahora".
10) Leer este artículo y ¡romperlo! Si después de leer estas ideas, se recortan y se pegan en la heladera, está faltando lo más importante: el placer de hacer. Todo esto es para tenerlo presente y luego es como salir a bailar: para disfrutar del baile no importa contar los pasos sino gozar.

En época de crisis, algunos lloran y otros fabricamos pañuelos.

Los rostros de la vejez ...

Umckaloabo

Desde hace varios años se han venido realizando numerosas investigaciones científicas acerca de las propiedades terapéuticas de los principios químicos contenidos en una gran variedad de plantas distribuidas a lo largo de la faz de la tierra.

Umckaloabo, un extracto de la raíz de Pelargonium sidoides, una planta gerinácea originaria del continente africano, ha demostrado gran efectividad en el tratamiento de procesos infecciosos del tracto respiratorio gracias a la actividad estimulante de la respuesta inmune (innata y adquirida) y al efecto bacteriostático de algunos de los principios activos del compuesto.

Composición química

Las propiedades antiinfecciosas e inmunoestimulantes de Umckaloabo están relacionadas con la presencia de derivados cumarínicos y fenólicos, flavonoides, precursores de prontocianidina, etil acetato, N – butanol y escopoletina.

Entre los principios activos contenidos en Umckaloabo que han sido analizados con mayor interés por diversos grupos de investigadores se encuentran la 6,8 dihidroxi 5,7 dimetoxicumarina, el umckalin y el metil éster del ácido gálico, los cuales han demostrado tener capacidad de estimulación del sistema inmune y efecto bacteriostático moderado frente a gérmenes gram positivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus Pneumoniae, Streptococcus hemoliticum) y gram negativos (Escherichia coli, Klebsiella Pneumoniae, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae) comunes en las infecciones respiratorias. Otros componentes químicos que están siendo estudiados como sustancias coadyuvantes del efecto antiinfeccioso del extracto de Pelargonium sidoides son el metil galato, la escopoletina, la quercetina, el etil acetato y el N butanol.

Mecanismos de acción

Pruebas de laboratorio llevadas a cabo con algunos de los principios químicos constituyentes de Umckaloabo han evidenciado la existencia de algunos de los mecanismos que subyacen al efecto antiinfeccioso de la sustancia: actividad antibacteriana, estimulación del sistema inmune y citoprotección.

La actividad antibacteriana del extracto de P. sidoides tiene relación con las propiedades bacteriostáticas de los componentes antes mencionados. Para la mayoría de los patógenos asociados con infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, la concentración inhibitoria mínima (CIM) del compuesto fluctúa entre 5 y 7.5 mg/ml. Algunos de los principios químicos constituyentes de Umckaloabo (etil acetato, N butanol) inhibieron el crecimiento bacteriano con un CIM entre 0.6 y 1.2 mg/ml, aún en cepas resistentes de S. aureus.
La acción del Umckaloabo sobre el sistema inmune está relacionada con el aumento en la liberación de óxido nítrico por parte de los macrófagos, con la inducción del Factor de Necrosis Tumoral (FNT) a partir de las células T, los monocitos y los macrófagos, y con el aumento en la liberación de otras citoquinas responsables de la síntesis de interleucinas (IL 1, IL 2, IL 18).

Un estudio llevado a cabo por Kolodziej y colaboradores demostró un aumento significativo en la producción de óxido nítrico por parte de macrófagos infectados con Leishmaniae que fueron expuestos al extracto de P. sidoides. Otros grupos han demostrado el potencial inductor del FNT a partir de la impregnación de células inmunes con diferentes concentraciones de Umckaloabo. El incremento en la liberación de óxido nítrico se traduce en una mayor capacidad de destrucción de microorganismos patógenos por parte de estas células, consideradas como la primera línea de defensa del sistema inmune humano.

El aumento en la concentración de FNT constituye un proceso independiente de la acción antiinfecciosa del óxido nítrico que potencia los mecanismos de control de infecciones gracias a la inducción de la activación de los Linfocitos (IL 1), el aumento en la producción de inmunoglobulinas (IL 6), acción citotóxica directa, promoción de la secreción de interferón (IFN) y en forma subsecuente del incremento en la agresividad de los macrófagos y de los asesinos naturales (NK) y estímulo de la proliferación y la diferenciación de las células B.
Pruebas biológicas funcionales llevadas a cabo con ácido gálico han evidenciado la inducción de la citoquina RNAm, molécula determinante en la transcripción de FNT, IL 1, IL 2, iNOS, IFN, y, al menos en forma temporal, IL 18, dos horas después de la exposición al ácido gálico. Así mismo, entre seis y ocho horas, es posible demostrar un incremento en los niveles de IL 10, lo cual se ha interpretado como una señal tardía de la suspensión de la función moduladora del sistema inmune.

Finalmente, la evaluación del efecto citoprotector inducido por los constituyentes de Umckaloabo, arrojó como resultado una mayor viabilidad celular en fibroblastos murinos protegidos mediante IFN producido por células inmunes impregnadas con extracto de p. sidoides y expuestas al virus de encefalomiocarditis. El modelo de experimentación evidenció que el uso de todos los constituyentes de Umckaloabo rebasa el efecto individual de los principios activos en forma aislada, hecho que plantea la posibilidad de un efecto sinérgico derivado de la interacción de los mismos.

Usos clínicos

De acuerdo con las características químicas y con los efectos farmacológicos del extracto de P. sidoides, el Umckaloabo se encuentra indicado en la profilaxis y el tratamiento de procesos infecciosos agudos y crónicos de etiología bacteriana del tracto respiratorio superior e inferior incluyendo amigdalitis, faringitis, sinusitis, otitis media y bronquitis, así como en la prevención de sobreinfecciones bacterianas en pacientes con infecciones virales.

La eficacia y la tolerabilidad de Umckaloabo en pacientes con faringoamigdalitis aguda de etiología viral fueron evaluadas en un estudio prospectivo, aleatorio, doble ciego, controlado con placebo en 143 pacientes entre los seis y los doce años de edad, demostrándose una disminución significativa de la severidad de la enfermedad en el cuarto día de tratamiento (7.1 +/- 2.1 puntos) frente a placebo (2.5 +/- 3.6).

El comportamiento de los síntomas individuales también reflejó la superioridad del extracto de P. sidoides (remisión de la fiebre 70%, dolor faríngeo 65%, dolor esternal 55%, sialorrea 80% e hiperemia faríngea 10%) en relación con placebo (30%, 25%, 15%, 40% y 3% respectivamente). Otras cuatro investigaciones, tres de ellas llevadas a cabo en 282 niños entre seis y diez años, y una cuarta, realizada en un grupo de mil pacientes entre los dos y los 35 años de edad confirmaron los resultados obtenidos.

Trescientos sesenta y un pacientes con sinusitis aguda o exacerbación aguda de sinusitis crónica recurrente entre uno y noventa y cuatro años con un promedio de edad de treinta y ocho más o menos 19 años, fueron evaluados para determinar la eficacia clínica y la tolerabilidad de Umckaloabo. Durante el tiempo de tratamiento, la escala de severidad de los síntomas se redujo en forma significativa (15.2 +/- 4.6 puntos a 2.4 +/- 3.2 puntos), encontrándose un porcentaje de éxito (remisión y mejoría clínica) cercano al noventa por ciento respecto a cada uno de los síntomas analizados individualmente.

La percepción subjetiva de los pacientes frente a su estado de salud guardó una adecuada correlación con el comportamiento de los síntomas de la enfermedad: 17.9% de los pacientes adultos reportó sentirse “bien” o “muy bien” al inicio del tratamiento, este porcentaje se incrementó a 51.5% al cuarto día y a 88.9% al final del estudio, mientras que los pacientes pediátricos experimentaron un grado de mejoría del 36.4 % al cuarto día y del 93.9% en el último control médico. Noventa y cuatro por ciento de los pacientes tratados con Umckaloabo refirieron una adecuada tolerancia al compuesto, en el 15.5% de los casos se presentaron efectos adversos de tipo gastrointestinal que sólo fueron asociados directamente con el extracto de P. sidoides en seis pacientes (1.7%).

En pacientes con bronquitis aguda o con exacerbación aguda de bronquitis crónica se han llevado a cabo varios estudios orientados a evaluar la eficacia clínica y la seguridad del compuesto. Dome y Schuster (1995) realizaron un estudio multicéntrico que incluyó doscientos cincuenta y nueve pacientes pediátricos (edad máxima de doce años, 56.4% del sexo masculino y 42.5% del sexo femenino) reclutados en cincuenta y tres consultorios de atención primaria durante el período de octubre de 1993 a enero de 1994. La duración promedio del tratamiento con Umckaloabo fue de trece más o menos seis días, la determinación de la severidad del cuadro y la definición del grado de mejoría fueron llevadas a cabo mediante una escala verbal de clasificación para los síntomas de tos, expectoración, disnea, estertores y dolor torácico.

Tres pacientes no completaron el estudio por haber requerido la administración de un antibiótico para el control definitivo de la enfermedad. Una proporción significativa de los niños incluidos en la investigación presentaban infecciones concomitantes (rinitis 82.2%, faringitis 50.6%, sinusitis 17.4%, traqueitis 19.7% y otitis media 8.8%). En el 80.3% de los casos se demostró una etiología viral, en el 28.6% bacteriana y en el 8.9% se reportó un componente alérgico.

La puntuación media de la escala global de síntomas (tos, expectoración, disnea, estertores, dolor torácico) se encontraba en una media de 6.0 +/- 2.9 antes del inicio de la terapia, durante los primeros siete días de tratamiento estos valores disminuyeron a 3.7 +/- 3.8 puntos y en la última revisión hasta 2.3 +/- 2.8. Así mismo, la valoración de cada uno de los síntomas en forma aislada reveló un índice promedio de remisión cercano a 80% (60% para la tos, 85% para la expectoración, 90% para la disnea y 85% para los estertores y el dolor torácico).

La evaluación final de tolerabilidad demostró una adecuada aceptación por parte del paciente, sus familiares y el médico tratante en el 96.5% de los casos. Se reportaron efectos adversos (disnea de corta duración, exantema leve, diarrea y dolor abdominal leve) en seis niños (2.3%), desapareciendo en forma espontánea al suspender la terapia con Umckaloabo. Tres pacientes fueron excluidos del estudio por agravamiento de los síntomas y/o mala respuesta a la terapia, siendo necesaria la administración adicional de antibióticos para obtener la mejoría definitiva del cuadro.

Otro estudio multicéntrico, abierto, observacional, llevado a cabo por Haidvogl y colegas en setecientos cuarenta y dos niños menores de 12 años (promedio 4 +/- 3) para evaluar la eficacia del tratamiento de la bronquitis aguda (83.4%) o de la exacerbación aguda de una bronquitis crónica (14.3%) con Umckaloabo, produjo remisión completa y/o mejoría clínica significativa del cuadro clínico de la enfermedad en el 90.2% de los casos en un tiempo promedio de dos semanas de tratamiento. La puntuación inicial de la sintomatología se redujo de 6.0 +/- 3 puntos a 1.4 +/- 2.1 puntos (p<0.0001), mientras que el índice de mejoría de los síntomas aislados se ubicó en una franja ubicada entre el 83.0% y el 89.1%.

Efectos adversos y contraindicaciones

No se han reportado reacciones secundarias asociadas con el uso de la sustancia ni existencia evidencia clínica de acción teratogénica, sin embargo, la administración de la sustancia debe realizarse bajo prescripción médica. Dada la composición química del extracto no debe ser utilizado en forma conjunta con anticoagulantes derivados de la warfarina. El uso concomitante con antibióticos, antipiréticos, antiinflamatorios, mucolíticos o expectorantes no se encuentra contraindicado.

Fibromialgia: Tratamiento

No existe un tratamiento curativo para la enfermedad, de hecho, el enfoque terapéutico actual está orientado hacia el alivio de los síntomas y el mantenimiento de la funcionalidad. El manejo del paciente con fibromialgia requiere de la intervención de un equipo interdisciplinario que garantice una aproximación holística capas de integrar los aspectos biológico, psicológico y social de la patología, en tal sentido, Benett (2002), considera que el abordaje integral del paciente con fibromialgia debe llevarse a cabo teniendo en cuenta el diagnóstico temprano, la educación al paciente y su familia, el condicionamiento físico, el manejo del dolor, la fatiga, los trastornos del sueño, los trastornos psicológicos, la disfunción endocrina primaria o asociada, la disautonomía y los déficits cognitivos.

El diagnóstico oportuno y preciso constituye la base para el manejo exitoso del paciente, la identificación de condiciones dolorosas concomitantes como artritis reumatoidea, osteoartritis, neuropatía periférica, migraña o endometriosis es un elemento clave para la selección de las estrategias terapéuticas que ofrezcan mayores beneficios clínicos. La anamnesis y el examen físico suelen ser suficientes para la configuración del diagnóstico definitivo, los exámenes de laboratorio y las imágenes diagnósticas no representan, en la mayor parte de los casos, una gran ayuda para la confirmación o el descarte de esta patología.

La educación del paciente y sus allegados constituye un pilar fundamental del tratamiento. Entre los puntos que han de ser tratados durante este proceso se incluyen la confirmación de los síntomas, la naturaleza, no destructiva aunque no necesariamente benigna, de la enfermedad, la importancia de la recuperación y el mantenimiento de la funcionalidad aún en los casos en que no se alcanza la eliminación de los síntomas, la importancia de asumir una actitud mental positiva frente el tratamiento, las opciones terapéuticas disponibles, el valor del ejercicio físico, la necesidad de una adecuada higiene del sueño y la relevancia de que el paciente desempeñe un papel activo en la recuperación de su salud.

La fibromialgia disminuye la flexibilidad y la resistencia al ejercicio físico aeróbico, algunas variables que determinan la conveniencia o no de un programa regular de condicionamiento físico son la edad, el estado físico, el grado de entrenamiento previo, la frecuencia y la intensidad del ejercicio, el estado metabólico y la presencia o no de factores de riesgo como obesidad, artritis reumatoidea y/o enfermedad muscular concomitante, en cualquier caso, el tratamiento integral de la fibromialgia ha de incluir un programa individual de ejercicio físico con el objetivo de mejorar la funcionalidad, elevar el umbral de los receptores periféricos y reducir el dolor.

Los medicamentos más utilizados para el control del dolor en el paciente con fibromialgia son los antidepresivos tricíclicos y los relajantes musculares, otros fármacos que pueden contribuir al mejoramiento del cuadro son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, el tramadol y otros opiáceos débiles, la aplicación de anestésicos locales en los puntos de hipersensibilidad es una medida coadyuvante de gran valor para el control de los generadores periféricos de dolor.

El uso aislado de antiinflamatorios no esteroideos y/o acetaminofén no ofrecen, en la mayor parte de los casos, una respuesta más eficaz que el placebo en el control de la sintomatología, las asociaciones de analgésicos que ejercen su acción en diferentes niveles de la vía del dolor han sido utilizadas con resultados positivos en algunos individuos afectados por la enfermedad. Los analgésicos tópicos son utilizados por algunos profesionales de la salud como una estrategia terapéutica de refuerzo aunque la eficacia farmacológica de estas sustancias no ha sido demostrada en forma objetiva.

El cansancio físico es una de las quejas más frecuentes del paciente con fibromialgia, sin embargo, en los casos en que es la manifestación predominante del cuadro se ha de enfocar el diagnóstico hacia el síndrome de fatiga crónica. Algunas de las causas potenciales de este síntoma en el paciente con fibromialgia son anemia, enfermedades concomitantes, disfunción endocrina, inflamación crónica, iatrogenia farmacológica, hemocromatosis, depresión mayor y ansiedad. El tratamiento debe estar orientado a la resolución de la causa de base, sin embargo, en los casos en que no es posible identificar el trastorno subyacente, se han utilizado antagonistas de los receptores 5HT3, como el tropisetrón, para lograr el alivio de la sintomatología.

El manejo adecuado de los trastornos del sueño contribuye al mejoramiento de la fatiga, la ansiedad y el dolor. Las medidas no farmacológicas están enfocadas a garantizar la adherencia a rutinas saludables de higiene del sueño, la terapia con antidepresivos tricíclicos en dosis bajas (amitriptilina, trazadone, doxepin) ha permanecido como piedra angular del tratamiento durante muchos años. Una proporción variable de pacientes presenta alteraciones primarias del sueño (apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas, trastorno de movimiento periódico de extremidades) que requieren tratamiento especializado.

Los trastornos depresivos tienen una alta prevalencia en los pacientes con fibromialgia. La psicoterapia de apoyo (hipnosis, terapia cognitiva conductual, biorretroalimentación, meditación y relajación), aislada o en combinación con el uso de antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptación de serotonina en dosis bajas, suele ser una buena opción terapéutica en la mayoría de los pacientes con fibromialgia, en presencia de ideación suicida, enfermedad bipolar severa o trastornos psicóticos es necesaria la intervención especializada por parte del psiquiatra.

Algunas patologías endocrinas como el hipotiroidismo y la disfunción hormonal asociada con la menopausia pueden desencadenar o agravar los síntomas de fibromialgia. La posibilidad de que exista un trastorno funcional del eje hipotálamo hipofisiario adrenal subyacente a la aparición de la enfermedad ha despertado gran interés en la comunidad científica dadas las implicaciones terapéuticas que podrían derivarse de este hecho, sin embargo, la terapia de suplencia hormonal sólo es considerada como una opción en los pacientes en que se demuestra un déficit específico.

Los trastornos disautonómicos más frecuentes son la hipotensión arterial desencadenada por mecanismos neurales y la taquicardia ortostática, los síntomas clásicos de esta complicación son la caída de la presión arterial y el incremento exagerado de la frecuencia cardíaca en respuesta al ejercicio y /o los cambios de posición. El plan terapéutico debe incluir la identificación y prevención de los factores desencadenantes, el aumento del volumen plasmático mediante el incremento en la ingesta de sal y la contraindicación del uso de medicamentos hipotensores, activadores del reflejo barorreceptor ventricular (disopiramida, antagonistas alfa adrenérgicos) y anticolinérgicos.

La disfunción cognitiva es uno de los problemas que causan mayor preocupación a los pacientes con fibromialgia, la causa aparente del trastorno parece estar relacionada con el estrés desencadenado por el dolor crónico y con la fatiga mental, razón por la cual, la mejoría en las funciones mentales del individuo está estrechamente relacionada con el éxito terapéutico de los síntomas de base.

Fibromialgia: Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico

La fibromialgia es un trastorno de gran complejidad dada la existencia de múltiples y variables facetas clínicas en los estadíos iniciales de la enfermedad. Algunos investigadores han establecido la existencia de cinco grupos nosológicos de la enfermedad, teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas más significativas del paciente: predominio de dolor y fatiga, manifestaciones psiquiátricas y/o afectivas, áreas múltiples de dolor y puntos específicos de hipersensibilidad, parestesias y sensación subjetiva de inflamación y predominio de manifestaciones asociadas.

El dolor crónico de localización difusa representa el síntoma clásico de la enfermedad, el cansancio físico persistente y la aparición de trastornos del sueño también pueden ser considerados como representativos en una gran proporción de pacientes, la presencia de trastornos psiquiátricos puede ser detectada en una gran proporción de pacientes dada la naturaleza crónica de la enfermedad y la ausencia de un tratamiento curativo. Otros síntomas, menos frecuentes, aunque sugestivos de fibromialgia, son la sensación de edema en ausencia de signos clínicos de inflamación, la presencia de parestesias sin alteración anatómica subyacente y los trastornos de la función cognitiva.

Diagnóstico

El diagnóstico es esencialmente clínico. La anamnesis y el examen físico constituyen las mejores herramientas para la detección temprana de la patología, en términos generales, cualquier dolor músculo esquelético de más de tres meses de evolución que no se encuentre relacionado con una lesión orgánica o funcional claramente definida debe hacer sospechar la presencia de fibromialgia.

Entre los elementos que se han de tener en cuenta durante el interrogatorio del paciente se incluyen el dolor (localización, características, patrón de temporalidad, intensidad), el cansancio físico (tiempo de evolución e intensidad), los trastornos del sueño (dificultad para la conciliación, despertar frecuente), la presencia de fenómenos neurológicos asociados (parestesias, disestesias) y las alteraciones cognitivas relacionadas (déficit de concentración, problemas de memoria, estados confusionales).

Otras condiciones relacionadas o sobreagregadas a la enfermedad incluyen el síndrome de intestino irritable, los cuadros de cefalea tensional o migrañosa, el síndrome de piernas cansadas, la disfunción de la articulación témporomandibular, los síndromes de fatiga crónica, dolor miofascial, movimientos periódicos anormales de extremidades y de vejiga irritable, la hipersensibilidad múltiple frente a diferentes sustancias químicas y el trastorno de estrés post traumático. Entre los factores que pueden agravar la condición del paciente se encuentran las alteraciones del sueño, el trauma físico, el frío, los trastornos posturales, el exceso de movilidad articular, las deformidades esqueléticas y los factores psicológicos adversos.

El examen físico debe hacer énfasis en la identificación de los signos más frecuentes de la enfermedad. La mejor herramienta para el diagnóstico de fibromialgia es la palpación de los sitios en que se presenta hipersensibilidad con mayor frecuencia, de acuerdo con las recomendaciones del Colegio Americano de Reumatología, se deben explorar el occipucio, la región cervical baja, el supraespinoso, el trapecio, la segunda costilla, el epicóndilo lateral, la región glútea, el trocánter mayor y la rodilla. La aparición de dolor mediante la aplicación de una presión aproximada de cuatro kilogramos en alguno de los sitios mencionados es considerada válida para la categorización del área como punto de hiperalgesia, la existencia de once o más puntos de hipersensibilidad frente a la presión referida es tomada como un criterio mayor para el diagnóstico de fibromialgia.

Algunos autores recomiendan que la palpación debe extenderse más allá de los puntos mencionados teniendo en cuenta que la superficie cubierta durante el examen de rutina sólo alcanza el tres por ciento de las áreas potenciales de hipersensibilidad existentes en el cuerpo humano, así, la exploración rutinaria de otras áreas de origen miofascial puede contribuir a configurar el diagnóstico en pacientes con menos de once puntos de hipersensibilidad y a detectar generadores periféricos de dolor.

Entre las condiciones patológicas que han de ser consideradas en el diagnóstico diferencial se encuentran hipotiroidismo, artritis de diferente etiología, osteomalacia, polimialgia reumática, miopatías metabólicas o inflamatorias, espondiloartropatías, radiculopatías por compresión y/o secundarias a trauma, dolor anginoso crónico y dolor pleurítico. La confirmación del diagnóstico ha de estar sustentada en la historia clínica del paciente y en los hallazgos de la valoración física, los exámenes paraclínicos son útiles para el descarte de otras enfermedades concomitantes y/o similares.

No existen pruebas paraclínicas que permitan confirmar el diagnóstico de la enfermedad. Entre los exámenes de laboratorio utilizados con mayor frecuencia en la evaluación del paciente con fibromialgia se encuentran hemograma completo, creatinina, nitrógeno uréico en sangre, enzimas hepáticas, calcio sérico, T4 y TSH. La imagenología es útil para aclarar el origen y/o caracterizar el diagnóstico de trastornos osteoarticulares sobreagregadas o coexistentes, la polisomnografía puede aportar datos relacionados con la etiología del cuadro fisiopatológico subyacente en los pacientes con predominio de síntomas neurológicos.

Fibromialgia: Etiología y Fisiopatología

Las patologías agrupadas bajo el epígrafe de fibromialgia representan la causa más común de dolor crónico de origen reumático en la práctica médica general. El trastorno afecta una proporción variable entre seis y diez millones de americanos cada año con una clara predominancia por el sexo femenino (3:1), en muchos pacientes es posible identificar otras condiciones predisponentes y/o coexistentes que pueden dificultar el diagnóstico o hacer más severas las manifestaciones del cuadro, entre estas se encuentran el síndrome de fatiga crónica, diversas alteraciones en la sensibilidad de los miembros inferiores y el trastorno de estrés postraumático.

Etiología

La etiología de la enfermedad no ha sido aclarada por completo, sin embargo, una de las teorías más aceptadas en la actualidad plantea que la fibromialgia surge como consecuencia de la exposición a una noxa ambiental en un paciente con predisposición genética. Algunos factores que se han visto asociados con la aparición de la enfermedad son trauma físico o emocional, infecciones, enfermedades inflamatorias, estrés severo o persistente, alteraciones del sueño, exceso de actividad física sin supervisión médica, exposición repetida o prolongada a temperaturas extremas, trastornos posturales severos, deformidades músculo esqueléticas, trastornos psiquiátricos, ausencia de mecanismos psicológicos de defensa, insatisfacción sexual, trastornos funcionales que generan dependencia, antecedente de procedimientos quirúrgicos mayores, maltrato físico o moral, adicción a las drogas psicoactivas, alcoholismo, disfunciones sociales o familiares y presencia de otras patologías concomitantes como artritis reumatoidea, colagenosis, estenosis del canal cervical o lumbar, radiculopatías, neuropatías motoras o sensitivas, hipotiroidismo, entesopatías, distrofia simpática refleja).

La existencia de trastornos funcionales del sistema nervioso autónomo y/o de alteraciones en el eje neuroendocrino también podría estar relacionada con la génesis de fibromialgia, entre los elementos que sirven como sustento de esta asociación están la elevación de los niveles de sustancia P (una molécula relacionada con la ampliación de la percepción nociceptiva) en el líquido cefalorraquídeo de los pacientes afectados por la enfermedad, la disminución en la producción total de cortisol y la aparición de cuadros de dolor e hipersensibilidad durante el test de inclinación.

En algunos individuos es posible demostrar la presencia de focos periféricos generadores de dolor, los cuales se pueden encontrar en diferentes órganos y sistemas (articulaciones, músculo, tejido nervioso, piel y algunas vísceras abdominales) y cuya activación da lugar a la aparición de hipersensibilidad dolorosa. Los generadores periféricos de dolor puede ser clasificados en: articulares y/o condrales (osteoartritis, periostitis, entre otros); ligamentarios o tendinosos (epicondilitis medial y lateral, fascitis plantar); de tejidos blandos (bursitis, tendinitis, área miofascial); de tejido neural (compresión radicular, radiculopatías, cefalea) y de vísceras abdominopélvicas (cistitis intersticial, síndrome de colon irritable).

Fisiopatología

Estudios recientes indican que el trastorno fisiopatológico subyacente a la aparición de la enfermedad podría ser una alteración en la percepción del dolor conocida como alodinia, una percepción nociceptiva exagerada frente a estímulos periféricos no dolorosos en condiciones normales.

La aparición del fenómeno parece estar relacionada con una agresión inicial (trauma físico, cirugía, enfermedad inflamatoria, infecciones, estrés emocional de gran magnitud, alteración prolongada del ciclo del sueño) que da lugar a la liberación de una serie de mediadores químicos del dolor en el área circundante, la liberación tisular persistente o excesiva de tales mediadores genera la sensibilización de los receptores periféricos de dolor llevando a un aumento consecuente en la respuesta neural frente a determinados estímulos externos.

En algunos casos, el fenómeno depende de un incremento en la intensidad de las salidas de las neuronas centrales en relación con las entradas periféricas como consecuencia de la plasticidad del tejido nervioso, en otras palabras, de la irradiación persistente de los estímulos eléctricos neuronales a partir del estímulo de entrada inicial a través de los nociceptores sensibilizados.

La sensibilización central responsable de la percepción anormal del dolor parece estar mediada por la ampliación del área periférica en que se produce el estímulo y la consecuente activación de las células vecinas, por el incremento en las entradas periféricas más allá del umbral de respuesta, por la liberación de dicho umbral como consecuencia de aferencias repetidas que inician la descarga espontánea del potencial de acción y por la transmisión de potenciales eléctricos de doble vía ocasionando actividad antidrómica y generando la liberación de la sustancia P y el péptido genético relacionado con la calcitonina, sustancias promotoras de la sensibilización del receptor periférico y de las fibras nerviosas ascendentes.

Bases científicas que soportan el uso de PDA en la formación médica

Un artículo publicado en el último número de la revista Atención Primaria por Coll Benejam y Massuet Iglesias, pretende establecer las bases científicas para el uso de los asistentes digitales personales (PDA) en la práctica médica, una tecnología utilizada con frecuencia en los países desarrollados.

De acuerdo con los autores, el uso de PDA por parte de los estudiantes de pregrado, mejora el acceso a la información, promueve la utilización de la evidencia médica y cualifica el desempeño clínico, mientras que en los estudiantes de postgrado es utilizado de forma preferente en tareas de orden administrativo, no obstante la utilidad que brinda como soporte de muchas de sus actuaciones médicas.

Referencia

Coll Benejam JM, Massuet Iglesias JM. Las bases científicas para el uso de los asistentes digitales personales (PDA) en la práctica médica. 2009; 41(4): 219 – 22.

Conducta Prehospitalaria ante un caso sospechos de Influenza NH1A1

1. BDP (Barreras de Protección: (las que estén disponibles) consistentes en: gorro o turbante, lentes, mascarilla específica N95, guantes desechables y bata (valorar botas) para la atención de pacientes con influenza pandémica.

2. Recomendar atención médica en unidad de salud: Recordarle al paciente que puede ser atendido en cualquier unidad médica pública o privada aún cuando no sea derechohabiente, hacer hincapié en la importancia de acudir al médico. El TUM deberá de igual manera reforzar las acciones de prevención para toda la población:

• Cubra nariz y boca con un pañuelo desechable al toser o estornudar.
• Si no tiene pañuelo utilice el ángulo del codo.
• Lavarse las manos con agua y jabón después de toser o estornudar.
• Evite asistir a lugares concurridos. ¡Procure recuperarse en casa!
• Evite saludar de mano o de beso, cuando esté enfermo.
• Evite escupir en el suelo y en otras superficies expuestas al medio ambiente.
• Utilice un pañuelo o kleenex y deséchelo en bolsa cerrada.
• No comparta vasos, platos y/o cubiertos con los demás.
• Siga las recomendaciones del médico.

3 y 4. Iniciar proceso de descontaminación y limitación de transmisión: Las medidas de precaución para el personal de salud incluyen las siguientes:

•Lavado de manos con agua y jabón antes y después del contacto con pacientes, superficies posiblemente contaminantes y después del uso de guantes.
•Si es posible aislar la ropa del paciente en una bolsa plástica y cerrarla.
•Evitar contacto con fluidos corporales o con objetos contaminados.
•Agregar bata no estéril y de preferencia impermeable en procedimientos que puedan generar salpicaduras o derrames.
•Mantener una bata de uso exclusivo en el interior de la ambulancia.
•Utilizar recolectores especiales y exclusivos para depositar objetos punzo cortantes.
•Nunca reencapuchar agujas de jeringas.
•No reutilizar hojas de bisturí o cualquier objeto punzo cortante desechable.
•Utilizar mascarilla cuando se encuentre a menos de un metro de distancia del paciente. Si es posible, conviene utilizar mascarilla con 95% de efectividad (N95).
•Limpiar con agua y jabón toda la ambulancia, utilizando BDP; posteriormente utilizar agua con hipoclorito de sodio al 0.5%.
•Cambiar sábanas y desechar todo el material utilizado con el paciente y las BDP en una bolsa roja para Residuos Biológicos y sellarla.

MD: ¿Un epígrafe médico o religioso?

La prepotencia con la que actúan ciertos facultativos frente al dolor de sus pacientes, la falta de calidad humana con que se aborda el acto médico, la autosuficiencia con que se asumen las actividades propias del quehacer profesional, en otras palabras, la presunción equivocada de que el “MD” que adjetiva con pretendida elegancia el nombre de muchos colegas, tiene la connotación de “medio dios”, el “mismísimo dios” o para algunos con delirio de grandeza, “más que dios”, representan motivos de preocupación permanente por el futuro de la medicina de nuestros ancestros: la medicina enfocada a obtener el bienestar del paciente, la medicina como una profesión al servicio de le gente, la medicina cargada de altruismo, solidaridad y buenas intenciones, la medicina ética, la de Hipócrates, la de Galeno, la de Vesalio, el apostolado que nos inspiró desde el inicio de los tiempos.

Meditaba acerca de esta y otras cuestiones relacionadas con la educación de los futuros médicos, cuando tropecé con un escrito del doctor Rafael Antonio Vargas, en el que pude vislumbrar las raíces del fenómeno que probablemente haya dado origen a tan sacrosantas metáforas, las cuales parecen haberse incorporado de forma subrepticia al imaginario colectivo de la profesión médica, generando la hipertrofia, en algunas ocasiones patológica, de la autoestima de muchos de mis colegas.

“Es importante tener en cuenta que a pesar de los racionales que podemos ser”, anota Vargas, “y a pesar de estar a las puertas del Siglo XXI, la medicina aún se mueva dentro de un marco de pensamiento mágico religioso”. Según el autor, “el médico es considerado por algunos como una deidad, un ser capaz de dar y generar vida y al cual me debo someter o entregar para que cumpla con su misión salvadora”, hecho que le confiere la condición especial de un semidiós “intermediario de la vida y la muerte”.

“Y en esto el acto médico se convierte entonces en un rito, un ceremonial en el cual el médico ejerce como sumo sacerdote, utilizando para ello el traje litúrgico (bata blanca, vestido de cirugía, protector de radiación), consulta sus dudas a un ser superior (especialista, subespecialista, junta médica), acude a libros sagrados (textos médicos, revistas científicas), utiliza un lenguaje sacro, a veces incomprensible (jerga médico científica) y sus elementos de ritual ceremonial son desplegados (estetoscopio, bisturí, jeringas, equipo de cirugía), permitiéndole en cierta forma, dar un toque de racionalidad al rito”.

Adicional a lo anterior, hay que recordar que a pesar de la “aparente racionalidad del acto médico, se incorporan en él una serie de elementos de orden místico religioso, a saber, fe ciega, sometimiento y resignación ante designios sobrenaturales, compasión, misericordia, creencia y temor en un ser superior, omnipotencia del mismo”

¿Habrán calado tan profundo estos supuestos metafóricos en que se equipara a la medicina con una mística religión fundamentada en el culto al ego y la omnipotencia de un pequeño dios hombre cuya vanidad infinita supera con creces al amor por sus semejantes, al compromiso con los más necesitados y a la propia razón de ser de una profesión “honorada y honorable” que no puede flaquear ante el demonio de la modernidad?

Día Mundial de la Inmunología

El pasado 29 de abril se conmemoró el Día Internacional de la Inmunología, instituido en 2005 por la Federación Europea de las Sociedades Inmunológicas (EFIS), siendo este año más especial por su coincidencia con el bicentenario del nacimiento de Charles Darwin.

El presidente de la EFIS, Estefan Kaufmann, piensa que 2009 será un año en el que habrá una inclinación a la interpretación de los resultados científicos desde un punto de vista evolutivo y eso tiene un especial sentido para la Inmunología. El sistema inmune y la respuesta inmunológica han evolucionado probablemente como un mecanismo compensador de la naturaleza frente a uno de los agentes más prono-evolutivos, los microbios.

Podríamos considerar que en general los inmunólogos, al igual que Darwin, son un tipo de científicos que, debido a que buscan siempre dar una explicación a lo que observan, pueden hacer grandes contribuciones a la Ciencia. A Darwin le intrigaba conocer si ciertas características que observaba en el hombre eran innatas o adquiridas y si dichas características eran universales o únicas del ser humano. Para ello focalizaba sus investigaciones en cuestiones concretas, tales como el análisis de las características de la expresión de las emociones en los animales y en el ser humano.

La inmunología como ciencia básica y los inmunólogos científicos han contribuido significativamente al avance en el conocimiento científico y biotecnológico en el campo de las ciencias de la salud humana y animal. En los últimos diez años la inmunología ha permitido aplicar dichos conocimientos y tecnologías a la biomedicina, desarrollándose sin precedentes, en paralelo al avance científico, una disciplina clínica de gran impacto en la Medicina: la Inmunología Clínica.

La Organización Mundial de la Salud define la Inmunología como una disciplina que trata del estudio, diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades del sistema inmunológico. Las patologías de base inmunológica son en general de curso progresivo y en muchos casos de alta morbilidad y mortalidad y se distinguen por presentar alteraciones clínicas multiorgánicas asociadas a cambios característicos en parámetros biológicos celulares, inmunológicos, moleculares y genéticos. Los laboratorios de diagnóstico clínico inmunológico están basados en la evaluación de dichos parámetros biológicos como herramientas de diagnóstico y monitorización terapéutica.