Día Mundial de la Enfermedad de Parkinson

Fue instituido en 1997 conjuntamente por la Organización Mundial de la Salud y por la European Parkinson's Disease Association. La entidad debe su nombre al Dr. Jones Parkinson (1775-1824), cirujano y paleontólogo británico que describió por primera vez sus características en el año 1817.

La Enfermedad de Parkinson es un trastorno neurológico, crónico y degenerativo que afecta al sistema nervioso central ocasionando pérdidas de control del movimiento, rigidez muscular de intensidad variable y problemas del equilibrio y de la coordinación.

Sin embargo, estos no son los únicos síntomas asociados a la enfermedad, en el cuarenta por ciento de los casos la depresión o el deterioro cognitivo ocasionan diferentes grados de discapacidad y dependencia en el paciente afectado y repercuten negativamente tanto en su calidad de vida como en la de sus familiares.

Constituye la segunda patología neurodegenerativa más frecuente entre las personas mayores de 65 años afectando más de cuatro millones de individuos alrededor en el mundo y generando una gran carga de discapacidad como consecuencia de las limitaciones derivadas de las alteraciones neurológicas.

La medicina en el arte: The doctor

The doctor: Una semblanza iconográfica de Sir Luke Fildes (1891), conservada en la Galería Tate de Londres, que despierta los más gratos recuerdos de la mística con que se ejercía la profesión médica hasta hace algunos años.

En plena época victoriana, el médico parece esperar la crisis de la enfermedad del niño enfermo, después de una noche en vela (la claridad del alba parece vislumbrase por las rendijas de la ventana cerrada). En actitud meditabunda, la mano en el mentón, reclinado sobre el paciente parece estar dispuesto a esperar el tiempo que haga falta hasta el desenlace de la enfermedad que le ha obligado a pasar la noche fuera de casa.

El niño enfermo, duerme en una improvisada camilla sobre dos sillas. Una taza de café o té sobre la mesa. Un frasco de jarabe medio lleno. La madre derrumbada y agotada por la angustia y la espera, recuesta su cabeza sobre la mesa. En la penumbra del fondo, el padre se mantiene de pie y coloca su mano en el hombro de la madre, en un intento de confortarla y de buscar apoyo. Su mirada parece estar más atenta de la expresión de la cara del médico que de su hijo.

Impresionan dos cosas de este cuadro, por lo difícil que resulta lograrlas en situaciones parecidas: de un lado, la serenidad del médico ante una situación grave, que parece comprometer seriamente la salud del enfermo y de otro, la capacidad de esperar el desenlace de la enfermedad cuando se ha hecho ya todo lo que era posible hacer en una circunstancia determinada.

Cuando hago consultas a domicilio en casos urgentes o visito a pacientes terminales gravemente enfermos, esta imagen siempre me viene a la cabeza y me gustaría que con el recuerdo también se me proporcionaran las cualidades que tanto valoro en mi profesión.

La atención de la salud en Colombia: Un S.O.S para recuperar los valores de la medicina

La atención ofertada en las instituciones prestadoras de servicios de salud debería ser un motivo de reflexión permanente en torno al rigor con que se asumen en la actualidad los compromisos derivados de los principios que sustentan la práctica médica y que supuestamente son asumidos en forma voluntaria y espontánea en el momento en que recibimos el título que nos consagra como responsables de la salud y la vida de nuestros semejantes, así como frente al rigor y calidad de la educación proferida en los claustros universitarios.

“… ejercer mi profesión dignamente y a conciencia, velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente, hacer caso omiso de las diferencias de credos políticos y religiosos, de nacionalidad, de razas, de rangos sociales evitando que se interpongan entre mis servicios profesionales y mi paciente…”, parecen haberse convertido en simples frases de cajón que no tienen una repercusión verdadera en la atención médica.

¿Dónde quedan la primacía del bienestar del paciente sobre cualquier otro interés del médico o de las instituciones del sistema de salud y la obligación del médico de garantizar la aplicación de los criterios de justicia social, incluyendo la distribución equitativa de los recursos y la eliminación de cualquier forma de discriminación en el cuidado de la salud, como principios fundamentales del profesionalismo médico?

¿Cómo se entienden las responsabilidades profesionales contempladas en las declaraciones sobre profesionalismo médico en términos del compromiso con la competencia profesional, la honestidad con el paciente, el mantenimiento de una relación adecuada con el paciente, el mejoramiento continuo de la calidad de la atención, la garantía de un acceso equitativo a los servicios sanitarios, la distribución adecuada de los recursos disponibles en el sistema, la integridad y el uso apropiado del conocimiento científico?

Basta una mirada a vuelo de pájaro del funcionamiento de la consulta de atención primaria de cualquiera de las instituciones prestadoras de servicios de salud en nuestro país para concluir con pesar que los principios y valores que pretendemos inculcar en nuestros estudiantes a lo largo de la formación médica se ven desvirtuados sin consideración por lineamientos administrativos que buscan garantizar eficiencia y productividad antes que salud y bienestar.

Estos y otros interrogantes acerca de la calidad de la práctica médica cuestionan la calidad del desempeño profesional y de la educación impartida a los estudiantes en las universidades y nos deben hacer reflexionar acerca de la pérdida del liderazgo que nos correspondería en forma natural frente al cuidado de la salud y la vida de los seres humanos.

Quizás estas palabras solo sean otro llamado de atención para que recuperemos el liderazgo frente a nuestra responsabilidad como guardianes de la salud y la vida de nuestros congéneres, sin embargo, vale la pena hacer el esfuerzo para que una profesión con tantos valores y pergaminos no se vea relegada a una ocupación de manufactura en la que predominen estándares administrativos frente a calidad humana y científica que constituye la esencia de la misma.

Neumonía por Mycobacterium Avium Complex

El complejo Mycobacterium avium (MAC) incluye dos tipos de bacterias (M. avium y M. intracellulare) que se encuentran juntas en la mayor parte de las infecciones respiratorias ocasionadas por micobacterias en pacientes con inmunodeficiencia. La infección diseminada por MAC es la patología oportunista de origen bacteriano observada con mayor frecuencia en adultos infectados con SIDA en los países desarrollados, con una prevalencia anual del 10 al 20% en este grupo de pacientes. 1, 2, 3

El principal factor de riesgo de adquirir la enfermedad es la inmunodepresión severa (recuento de linfocitos CD4+ menor de 50 por mm3) que se presenta en las fases avanzadas del SIDA y/o en pacientes inmunocomprometidos en etapa terminal, el aumento en los niveles de RNA del VIH por encima de 100.000 copias por ml se ha visto asociado con una prevalencia tres veces mayor en pacientes con recuento de CD4+ menor de 75 células por mm3.4, 5, 6, 7

El ingreso al organismo se produce como consecuencia de inhalación o ingesta del complejo MAC a partir agua, tierra, alimentos o animales contaminados, no se ha demostrado la posibilidad de transmisión a partir de individuos infectados ni de portadores asintomáticos. La diseminación inicial se produce a través de los linfáticos locales; el hígado, el bazo y la médula ósea se ven comprometidos un tiempo después como consecuencia de la infiltración por macrófagos mononucleares activados.4, 6, 7

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, fatiga, náusea, vómito, diarrea, linfadenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia y anemia. Los síntomas, aunque clásicos son inespecíficos, y pueden dar lugar a confusión con otras infecciones oportunistas entre las cuales se cuentan la tuberculosis y las micosis sistémicas. Se han reportado formas localizadas de infección en el hueso, el páncreas, el sistema nervioso central y los tejidos blandos del abdomen en pacientes contaminados con SIDA. La enfermedad pulmonar ocasionada por el complejo MAC se presenta con mayor frecuencia en adultos de sexo masculino con enfermedades respiratorias subyacentes. El cuadro característico de esta variante clínica de la enfermedad incluye tos productiva de secreción mucoide, fiebre y síntomas generales, en casos de enfermedad diseminada se puede presentar disnea y hemoptisis.4, 6

Diagnóstico

La sospecha clínica constituye la base del diagnóstico en los casos en que se presenta la sintomatología característica de la enfermedad, sin embargo, una gran proporción de pacientes permanece asintomática durante largos períodos de tiempo. La radiografía de tórax constituye una valiosa herramienta para el diagnóstico, los hallazgos radiológicos típicos de la enfermedad pulmonar por M. avium incluyen la formación de cavidades fibrosas y la aparición de nódulos primarios que pueden anteceder al desarrollo de bronquiectasias.4, 6, 7

El aislamiento del microorganismo a partir de un sitio normalmente estéril es suficiente para configurar el diagnóstico de la enfermedad. El hemocultivo es el método más sensible y eficaz para confirmar la aparición de infección diseminada por el complejo MAC (90% a 95%), en caso de que exista una fuerte sospecha clínica y un hemocultivo negativo se hace necesario el cultivo de material obtenido por biopsia de hígado o de médula ósea. El medio de cultivo más utilizado es el de Lowenstein – Jensen, sin embargo, existen otros medios de detección que reducen el tiempo de cultivo hasta en un cincuenta por ciento y permiten una aproximación diagnóstica confiable. La detección de micobacterias por medio de pruebas de DNA constituye el avance más reciente en el diagnóstico de la enfermedad.4, 6, 7

Tratamiento

Existen diferentes opciones de tratamiento farmacológico para el manejo de infecciones por MAC. Los principios fundamentales para la selección del tratamiento están determinados por los siguientes referentes: (1) el régimen terapéutico de elección ha de incluir claritromicina o azitromicina, (2) el tratamiento prescrito debe incluir al menos un medicamento adicional para prevenir el desarrollo de resistencia bacteriana, (3) los pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento farmacológico han de ser evaluados mediante antibiograma para determinar la posibilidad de resistencia bacteriana y (4) en ausencia de respuesta frente al manejo de la inmunodeficiencia de base se debe prolongar el tratamiento a lo largo de toda la vida.6

La profilaxis primaria está indicada en pacientes con infección por el complejo MAC con recuento de linfocitos CD4+ menor de 50 células por mm3. Los medicamentos más utilizados en la práctica cotidiana son la claritromicina y la azitromicina a dosis terapéuticas, los efectos gastrointestinales adversos son más frecuentes con el uso de esta última, sin embargo, el uso de azitromicina presenta un menor índice de interacciones medicamentosas y garantiza una cobertura adicional contra Pneumocystis carinii.2, 4, 6

La combinación de rifabutin y azitromicina es más eficaz que la azitromicina en forma aislada pero se incrementa la posibilidad de efectos colaterales e interacciones medicamentosas. La suspensión del manejo profiláctico está condicionada a la tolerancia frente a los fármacos utilizados, a la aparición de efectos adversos de gravedad y a la recuperación del estado inmunológico del paciente (recuento de linfocitos T CD4+ mayor de 100 células por mm3 durante un período de al menos tres meses). 2, 4, 6

El tratamiento específico para la infección diseminada por el complejo MAC en pacientes con inmunodeficiencia se fundamenta en la utilización de los macrólidos claritromicina y azitromicina, los cuales se concentran en los macrófagos alveolares y poseen una excelente actividad antiinfecciosa contra el M. avium, un organismo intracelular. Los casos de infección pulmonar localizada también responden en forma adecuada al tratamiento con cualquiera de los dos macrólidos en forma aislada o en combinación con otras sustancias, no obstante, la mayoría de los autores recomienda incluir etambutol o rifamicina como coadyuvantes del régimen terapéutico, evitando así la posibilidad de resistencia.4, 6, 7

En los pacientes mayores se ha observado una alta frecuencia de efectos gastrointestinales (alergias, problemas auditivos, alteración del gusto y hepatitis medicamentosa) con el uso prolongado de claritromicina, razón por la cual, se recomienda la utilización de azitromicina en este grupo etáreo. La adherencia al tratamiento y la regularidad en la administración de los fármacos prescritos son elementos clave para alcanzar el éxito terapéutico, la tolerancia frente a los fármacos utilizados mejora el resultado final entre un 15% y un 20%. La suspensión del uso de terapia específica contra el complejo MAC puede ser considerada cuando los hemocultivos hayan permanecido negativos durante un período de un año y/o cuando el recuento de linfocitos T sobrepase las 100 células por mm3 después de un período mínimo de tres meses con HAART.4, 6, 7

La recurrencia de bacteremia en un paciente sometido a tratamiento farmacológico combinado hace necesario valorar la posibilidad de resistencia frente al macrólido incluido en el régimen prescrito, no obstante, la terapia debe continuarse en las condiciones establecidas hasta que se determine con exactitud el comportamiento de la infección frente al medicamento. En los casos en que no hay respuesta al tratamiento se debe considerar el ajuste óptimo de la terapia utilizada para la inmunodeficiencia de base ya que esta acción puede mejorar el curso de la infección y lograr la remisión completa del cuadro.6, 7

Una de las principales dificultades para el control definitivo de la infección por el complejo MAC en pacientes con inmunodeficiencia está representada por las interacciones medicamentosas que resultan entre los agentes utilizados para el control de la infección y los fármacos incluidos en la terapia antirretroviral, por tal razón es importante considerar las interacciones potenciales antes de prescribir el régimen terapéutico. La claritromicina y la rifabutina, dos de las medicaciones utilizadas con mayor frecuencia en el tratamiento de las infecciones producidas por el complejo MAC presentan interacción frecuente con los agentes utilizados para el manejo de la deficiencia inmune.4, 6

Referencias

1. Pizzo P. Fever in immunocompromised patients. NEJM. 1999; 341 (12): 893 - 900
2. Wood A.Prophilaxis against opportunistic infectionsin patient with human immunodeficiency virus infection.NEJM. 2000;342 (19): 1416 - 29
3. Tomas Ch, Limper A. Pneumocystis Pnemonia. NEJM. 2004; 350 (24): 2487 - 98
4. Jones D, Havlir D. Nontuberculous mycobacteria in the HIV infected patients. Clin Chest Med. 2002; 23 (3): 665 - 74
5. Girard P. Pneumocystis carinni pneumonia. Cohen and Powderly: Infectious diseases. Second edition. Chapter 124: 1161 - 72.
6. Fiel S, Fisher D, Cowie R. Mycobacterium avium complex pulmonary disease in patients without HIV infection. Chest. 2004; 126 (2): 566 - 81
7. Karakousis P, Moore R, Chaisson R. Mycobacterium avium complex in patients with HIV infectioon in the era of highly active antiretroviral therapy. Lancet infectious disease. 2004; 4 (9): 557 - 65.

Neumonía por Pneumocystis

La infección pulmonar por Pneumocystis carinii representa la entidad clínica oportunista más frecuente en individuos con depresión del sistema inmune, especialmente en el grupo de los pacientes contaminados con el virus del SIDA. El microorganismo, identificado inicialmente como un protozoario fue reclasificado en 1988 como un hongo, ingresa al organismo a través del tracto respiratorio superior a partir de las secreciones de pacientes contaminados y/o portadores asintomáticos del mismo y se ubica posteriormente en el tejido pulmonar, por el cual tiene una afinidad especial (en el 95% de los casos la infección por Pneumocystis se ubica en el parénquima pulmonar).1, 2, 3,4, 5

El cuadro de la neumonía por Pneumcystis se caracteriza por la presencia de exudado eosinofílico con burbujas gaseosas y apariencia morfológica en panal de abejas, los cuales están relacionados con el desarrollo de neumonitis instersticial y con la proliferación de los neumocitos tipo II. En pacientes con inmunodeficiencia severa es posible encontrar daño alveolar difuso, lesiones cavitarias, quistes e inflamación granulomatosa no caseificante.3, 5

La respuesta inmune contra Pneumocystis depende de una compleja interacción entre los linfocitos T CD4+, los macrofágos, los neutrófilos y los mediadores solubles que facilitan la resolución de la inflamación. Experimentos llevados a cabo en animales han demostrado que los linfocitos CD4+ juegan el papel más en la defensa del organismo y en la recuperación de la enfermedad mientras que los macrofágos cumplen una función relacionada con la depuración del microorganismo y la adhesión y recaptación del mismo a través de los receptores de manosa. Entre los factores humorales que participan más activamente en el desarrollo de la respuesta inmune vale la pena mencionar al factor de necrosis tumoral, el cual ejerce un efecto letal directo contra el hongo.3, 5

Cuadro clínico

Los síntomas característicos de la enfermedad incluyen la aparición de disnea progresiva de grandes a medianos esfuerzos, tos no productiva en accesos episódicos, febrícula y pérdida de peso en un período de tres a cuatro semanas. La presencia de disnea aguda acompañada de dolor pleurítico se asocia con el desarrollo de neumotórax. Los hallazgos del examen físico son inespecíficos en la mayoría de los casos, la presencia de taquicardia y taquipnea con auscultación pulmonar normal en un paciente inmunodeprimido son signos claves que deben hacer sospechar la presencia de infección respiratoria por Pneumocystis carinii.3, 5

Diagnóstico

El diagnóstico de neumonía por Pneumocystis no es fácil dada la inespecificidad del cuadro clínico, el uso de fármacos profilácticos en el manejo de pacientes inmunodeprimidos (especialmente en el grupo de individuos contaminados con VIH) y la presencia de infecciones simultáneas con múltiples microorganismos.3, 5

La aparición de los síntomas descritos en un paciente con antecedentes de inmunodeficiencia debe hacer sospechar el diagnóstico. La radiografía de tórax juega un papel importante en el diagnóstico de la enfermedad, los hallazgos más frecuentes son infiltrado intersticial bilateral fino que compromete en forma progresiva el área alvéolo intersticial desde las regiones perihiliares hasta la periferia del pulmón. En casos avanzados es posible observar opacificación de las áreas afectadas y aparición de broncograma aéreo que puede evolucionar a consolidación del parenquima pulmonar comprometido.

El diagnóstico confirmatorio de la patología se basa en la demostración del hongo en muestras de esputo, secreción broncoalveolar o tejido pulmonar, hasta la fecha no se ha logrado llevar a cabo el cultivo exitoso del Pneumocystis. Las formas tróficas del microorganismo, las cuales se encuentran con mayor frecuencia en cuadros de neumonía, pueden ser identificadas mediante la técnica modificada de Papanicolau o con las tinciones de Wrigth - Giemsa o Gram - Weigert.3, 5

La utilización de anticuerpos monoclonales es una herramienta con mayor sensibilidad y especificidad que la observación directa al microscopio en muestras de esputo, la correlación en secreciones broncoalveolares es menor. Una ventaja adicional del uso de esta técnica es la posibilidad de identificar las formas tróficas y quísticas del agente infeccioso, ya que la predominancia de las primeras es un hecho característico de los cuadros neumónicos. En los últimos años se ha venido trabajando en el desarrollo de nuevas técnicas, utilizadas principalmente en el campo de la investigación, que permiten afinar el diagnóstico de la patología, entre estas vale la pena mencionar la reacción a las cadenas de polimerasa (PCR), la cual permite detectar los ácidos nucléicos del Pneumocystis a partir de los especímenes mencionados anteriormente.3, 5

Otros exámenes complementarios utilizados en la práctica cotidiana incluyen la valoración de gases arteriales, la determinación de la capacidad de difusión de oxígeno, la medición del gradiente alvéolo arterial con el ejercicio y la cuantificación de los niveles de deshidrogenasa láctica, enzima convertidora de angiotensina y proteínas plasmáticas, los cuales se constituyen en factores pronósticos de la evolución de la enfermedad.3, 5

Profilaxis y tratamiento

La profilaxis farmacológica contra la neumonía por Pneumocystis está indicada en pacientes inmunosuprimidos, incluyendo mujeres en estado de embarazo, con un recuento de linfocitos CD4+ menor de 200 por milímetro o con historia de candidiasis oral. Los medicamentos más utilizados para la profilaxis primaria son trimetropim sulfametoxasol, dapsona, dapsona en combinación con leucovorina, pentamidina y atovacuona. 2, 3, 5

Los individuos que han presentado episodios previos de infección por el hongo deben recibir profilaxis secundaria a lo largo de la vida a menos que respondan adecuadamente a la terapia altamente activa contra retrovirus (HAART). La profilaxis primaria o secundaria debe ser descontinuada en aquellos pacientes en que se observe recuperación funcional del sistema inmune (aumento del conteo de células CD4+ a más de 200 por mm3 durante un período de al menos tres meses) con la aplicación de la HAART.2, 3, 5

El medicamento de elección para el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis es el trimetoprim-sulfametoxasol, otras alternativas terapéuticas son primaquina más clindamicina, atovacuona y pentamidina. La aparición de efectos adversos y/o hipersensibilidad asociados con el uso de las sulfas constituye una limitación frecuente para la administración de estos fármacos. El uso de esteroides está indicado en pacientes con hipoxemia (presión arterial de oxígeno menor de 70 mm de Hg o gradiente alvéolo arterial mayor de 35).3, 5

Pronóstico

Entre los factores asociados con mal pronóstico de la enfermedad se encuentran evolución prolongada de los síntomas respiratorios, historia de infecciones recurrentes por Pneumocystis carinii, hipoxemia severa, presencia de signos radiológicos de infiltración severa, elevación marcada en los niveles de HDL y de enzima convertidora de angiotensina, hipoalbuminemia, neutrofilia (>5%) en el fluido bronquioalveolar, ventilación mecánica (especialmente en aquellos casos en que no se inicia la terapia antibiótica en forma oportuna), neumotórax, cavitaciones múltiples, enfisema e infecciones bacterianas sobreagregadas. 5

Referencias

1. Pizzo P. Fever in immunocompromised patients. NEJM. 1999; 341 (12): 893 - 900
2. Wood A.Prophilaxis against opportunistic infectionsin patient with human immunodeficiency virus infection.NEJM. 2000;342 (19): 1416 - 29
3. Tomas Ch, Limper A. Pneumocystis Pnemonia. NEJM. 2004; 350 (24): 2487 - 98
4. Jones D, Havlir D. Nontuberculous mycobacteria in the HIV infected patients. Clin Chest Med. 2002; 23 (3): 665 - 74
5. Girard P. Pneumocystis carinni pneumonia. Cohen and Powderly: Infectious diseases. Second edition. Chapter 124: 1161 - 72.

Neumonías oportunistas

Durante las dos últimas décadas se ha observado un notable incremento en el número de pacientes con deficiencia del sistema inmune como consecuencia de la amplia diseminación del VIH, del incremento en la prevalencia de enfermedades que comprometen la funcionalidad del sistema de defensa y del aumento en la frecuencia de uso de medicamentos que deprimen uno o más componentes de la inmunidad.1

Los pacientes con inmunodeficiencia presentan algún tipo de alteración en la inmunidad innata (macrófagos, polimorfonucleares, asesinos naturales) y/o específica (respuesta inmune celular y humoral), que predispone a la aparición de infecciones oportunistas. El tracto respiratorio es uno de los sistemas afectados con mayor frecuencia dada la ubicuidad de los agentes responsables de este tipo de patología en el medio ambiente y la facilidad con que se transmiten en la comunidad.1

Diversos microorganismos, denominados patógenos oportunistas, aprovechan la disminución de la funcionalidad del sistema inmune para colonizar la vía respiratoria y generar infecciones de gravedad variable en los pacientes inmunocomprometidos. Entre los agentes identificados con mayor frecuencia en cuadros de infección respiratoria vale la pena mencionar Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, Crypstosporidium, Mycobacterium (Tuberculosum, avium y otras especies menores), Histoplasma Capsulatum, citomegalovirus, virus del papiloma humano, herpes simple y hepatitis B.2

Dos de las patologías respiratorias más frecuentes en pacientes inmunocomprometidos son la neumonía por Pneumocystis carinii y la infección por Mycobacterium Avium, las cuales representan un gran riesgo para la vida de estos individuos por lo que deben ser diagnosticadas en forma temprana con el objeto de iniciar un tratamiento adecuado que permita el control oportuno de las complicaciones derivadas del contagio.1, 2, 3, 4

Referencias

1. Pizzo P. Fever in immunocompromised patients. NEJM. 1999; 341 (12): 893 - 900
2. Wood A.Prophilaxis against opportunistic infectionsin patient with human immunodeficiency virus infection.NEJM. 2000;342 (19): 1416 - 29
3. Tomas Ch, Limper A. Pneumocystis Pnemonia. NEJM. 2004; 350 (24): 2487 - 98
4. Jones D, Havlir D. Nontuberculous mycobacteria in the HIV infected patients. Clin Chest Med. 2002; 23 (3): 665 - 74

Médicos: ¿Profesión Peligro?

Hasta el 64% de los médicos han sufrido amenazas o insultos y 11% han experimentado agresiones físicas de acuerdo con estadísticas recopiladas en España por la Universidad de Zaragoza y que podrían hacerse extensivas a otros países del mundo.

Hasta hace algunos años el único conocimiento sobre las actitudes agresivas en centros hospitalarios procedía de los casos extremos. El estudio "Análisis de la Violencia", realizado en 2005, proporcionó los primeros resultados un año después. Ahora, este artículo aborda las diferencias según los tipos de centros, áreas y profesiones, y da a conocer la incidencia real de este problema en España.

"La realidad es que existe una violencia menos grave, insidiosa y continua de agresiones físicas, de comportamientos amenazantes y de agresiones verbales que no se denuncian por considerarse de menor importancia, pero que pueden perjudicar la salud de los profesionales y la calidad asistencial", explica Santiago Gascón, autor principal del estudio, que ha realizado junto a Begoña Martínez-Jarreta y otros investigadores de la Universidad de Zaragoza (UNIZAR).

Los resultados, que aparecen en el último número de la revista International Journal of Occupational and Environmental Health muestran que un 11% de los profesionales ha sido víctima de agresiones físicas y un 5% las ha sufrido en más de una ocasión, mientras que un 64% han sido objeto de comportamiento amenazante, coacciones o insultos. Un 34,4% han sufrido amenazas y coacciones al menos en una ocasión y un 23,8%, reiteradas veces. Asimismo, un 36,6% ha sufrido insultos, al menos, en una ocasión.

Detalles del trabajo

El trabajo, realizado durante el año 2005 en tres hospitales y 22 centros de atención primaria de áreas rurales y urbanas de Aragón y de Castilla-La Mancha, analiza las experiencias de agresión e identifica las variables implicadas, su distribución por servicios, profesión, edad y género, así como la posible asociación entre el número y gravedad de incidentes y los problemas de salud psicológica.

De los 1.845 participantes en la investigación, un 64,2% eran mujeres y un 35,8% hombres, y la media de edad fue de 42,8 años. La proporción por profesiones fue: 33,5% de médicos, 47,5% de profesionales de enfermería, 7,9% de personal de administración, 1,7% de directivos, 2,8% de celadores y un 6,6% de personal técnico y otras profesiones.

Las cifras son superiores en los grandes hospitales que en los centros pequeños, y alcanzan valores muy elevados en servicios como Urgencias y Psiquiatría. Según Gascón, "los datos muestran la verdadera dimensión de una violencia que está infradenunciada".

Violencia por tiempo de espera

El estudio muestra, además, que en un 85% de los casos las agresiones son perpetradas por los propios pacientes (este porcentaje es más bajo en el servicio de Urgencias, donde un 27,3% de los agresores resultan ser los acompañantes del paciente). En un 21% los agresores están afectados por un trastorno psíquico o deterioro cognitivo y en un 5,7%, bajo los efectos de alcohol o de drogas.

El motivo de agresión más frecuente se relaciona con el tiempo de espera (58%), seguido de discordancias en la concesión de la baja (15%) o en la prescripción de medicamentos (10%). Tanto la violencia física, como la violencia psicológica, muestran un idéntico impacto negativo en términos de burnout (insatisfacción laboral). El apoyo percibido es una variable protectora del efecto psíquico de las agresiones, de modo que quienes no se sienten apoyados por la administración muestran peor pronóstico tras los episodios violentos.