"El caso es que las enfermedades que escapan al examen de los ojos quedan sometidas al examen de la inteligencia"
Hipócrates
jueves, 30 de abril de 2009
Síndrome de Desgaste Profesional
El síndrome de desgaste profesional, también conocido cono síndrome de burnout, es una condición patológica relativamente frecuente en los médicos, que fue descrita inicialmente por Freudenberger en 1974, como “el agotamiento de energía experimentado por los profesionales cuando se sienten sobrepasados por los problemas de los demás”.Gillespie y Maslach complementaron esta definición incluyendo como elementos adicionales el estrés crónico relacionado con el trabajo y las consecuencias físicas y emocionales derivadas del mismo. Este último autor, desarrolló posteriormente un instrumento de valoración, el Maslach Burnout Inventory, que valora tres dimensiones como elementos constitutivos del síndrome: cansancio emocional, despersonalización y falta de autorrealización.
El cansancio emocional se evidencia en el pérdida de energía, una especie de agotamiento ante las exigencias de la profesión y una disminución progresiva del compromiso con las actividades propias de la misma; la despersonalización se caracterizaría por la aparición de sentimientos de indiferencia frente a los pacientes y deshumanización, y la falta de autorrealización, como una actitud negativa hacia sí mismo y hacia el trabajo, con la consiguiente pérdida de autoestima y baja productividad.
Entre las consecuencias del síndrome observadas con mayor frecuencia en los profesionales de la salud que lo padecen, se encuentran ansiedad, dificultad para el mantenimiento de relaciones interpersonales adecuadas, disminución de la calidad asistencial, ausentismo y reducción de la productividad.
Por otra parte, algunos factores que parecen disminuir el riesgo de desgaste profesional incluyen la actitud positiva frente a la vida, la satisfacción profesional, la sensación de reconocimiento de la utilidad de su trabajo y la integración al equipo de trabajo.
miércoles, 29 de abril de 2009
Influenza Porcina: Alerta Nivel Cinco
La Organización Mundial de la Salud (OMS) elevó hoy la alerta por el brote de influenza porcina al nivel cinco, lo que implica declarar la emergencia sanitaria en los países miembros del organismo que se hayan visto afectados.
La guía de Alerta y Respuesta a una Influenza Pandémica de la OMS indica que a partir de la fase cinco se aconseja limitar los viajes a las zonas afectadas y establecer medios de vigilancia como cámaras infrarrojas que indican la temperatura del cuerpo en los puntos de entrada y salida de los países. El cierre de las fronteras será evaluado en el caso particular de cada Estado afectado, de acuerdo con la evolución del brote y las condiciones particulares del país.
Será responsabilidad de los gobiernos de cada nación cuidar de la salud de sus ciudadanos, por lo que cada Estado será libre de determinar las medidas que considere pertinentes para evitar la propagación del virus. La fase cinco indica que la pandemia es inminente y es una decisión que se toma cuando se comprueba la propagación del virus de persona a persona en al menos dos países de una región de la OMS.
La fase seis de alerta se declara cuando se comprueba la propagación del virus de persona a persona en al menos dos países de una región de la OMS, con la aparición de brotes comunitarios en al menos un tercer país de una región distinta, siendo en esta última fase cuando se declara una pandemia mundial.
Desde que el 27 de abril elevó la alerta del nivel tres al cuatro, la OMS aconsejó a los países no afectados que se preparen para el posible brote de la enfermedad y consideren puntos de vigilancia sanitaria en las fronteras.
El organismo sugiere que los gobiernos recomienden a las personas con padecimientos respiratorios que acudan al médico para cerciorarse del virus que padecen y aislarse en sus hogares al primer síntoma de influenza.
También aconseja cerrar escuelas, lugares públicos y cancelar eventos masivos como lo han hecho las autoridades mexicanas. Además, invita a aplicar medidas de seguridad sanitaria en el transporte público y lugares de trabajo.
Los Estados, a su vez, deben monitorear la existencia de medicamentos antivirales, el estado y disposición del personal médico, y estudiar la posibilidad de habilitar y utilizar instalaciones alternativas como clínicas y laboratorios médicos.
lunes, 27 de abril de 2009
Entrada Número 100
Estoy muy complacido por haber alcanzado las primeras 100 entradas en este espacio electrónico destinado a compartir información, conocimientos, experiencias y opiniones en temas relacionados con la salud, la cultura, el arte, la educación y otras temáticas de gran interés para la formación integral de los profesionales del futuro. Gracias a Virginia por su apoyo incondicional y por su paciencia infinita durante las noches que dedico a la redacción, a la revisión y a la publicación de estas sencillas reflexiones de un amante de la medicina y las ciencias de la educación.
El pensamiento sistémico
Un artículo publicado recientemente por Marisa Maiocchi, establece con gran claridad los fundamentos conceptuales del pensamiento sistémico, por lo que me he permitido adaptar el texto de base al contenido de este blog:
El pensamiento sistémico, también llamado pensamiento complejo por algunos autores, es un marco conceptual, un cuerpo de conocimientos y un conjunto de herramientas que se ha desarrollado en las últimas décadas para lograr una mejor comprensión del mundo y alcanzar la resolución de los problemas que se plantean en la gran “complejidad” del mundo real.
El pensamiento sistémico es una disciplina para ver totalidades, interrelaciones en vez de cosas, patrones de cambio en vez de imágenes estáticas y en tal sentido, implica una apertura de la mirada, un cambio de enfoque.
Cuando manejamos sistemas complejos, el pensamiento lógico lineal que se ha enseñado, aprendido y practicado en la cotidianidad del ámbito escolar, es a todas luces insuficiente. Ni las personas ni los acontecimientos se rigen por las leyes de la lógica, no son tan fáciles de predecir ni los problemas tan fáciles de resolver como una ecuación matemática.
Peter Senge señala que “el pensamiento sistémico es hoy más necesario que nunca porque la complejidad nos abruma”, quizá por primera vez en la historia, la humanidad tiene capacidad para crear más información de la que puede absorber, para alentar mayor interdependencia de la que puede administrar y para impulsar el cambio con una celeridad que nadie puede seguir.
En esa misma línea, Herrscher plantea que la mirada sistémica es un enfoque capaz de mostrar la ubicación de cualquier sub-sistema o problema en su relación con los demás, para luego ir limitando su alcance a lo que se desea abarcar en cada instancia concreta.
El método se puede aplicar a problemas de la educación o del gobierno, de ingeniería, de medicina y de otras disciplinas en que sea necesario tomar decisiones estratégicas. De hecho, la educación universitaria y la formación profesional podrían iniciarse con una mirada sistémica, a cambio de la visión reduccionista que se pone de presente en la mayor parte de los planes de estudio de la educación superior: parecería que la ingeniería no fuese más que un conjunto de aplicaciones de las ciencias y la medicina, una conjunción de saberes y habilidades en campos tan diversos como la anatomía, la fisiología, la biología molecular y la farmacología.
El enfoque sistémico no es una panacea, porque comprender la estructura de los problemas generalmente los muestra en su verdadera complejidad, y no siempre facilita su solución cuando hay choque de intereses individuales o de paradigmas culturales. Sin embargo, si el empleo de la mirada sistémica pudiese generalizarse, los conflictos más insolubles se verían con una luz que los relativizaría y los haría más comprensibles, condición necesaria para encarar una solución.
Referencias
1. La Quinta Disciplina, de Peter Senge, Granica , Buenos Aires, 2004.
2. Pensamiento sistémico, de Enrique Herrscher, Granica., 2da. Edición, Buenos Aires, 2003.
3. Introducción al Pensamiento Sistémico, de Joseph O’Connor y Ian McDermott, Urano, Buenos Aires, 1998.
domingo, 26 de abril de 2009
Influenza Porcina: Preguntas frecuentes
Fuente: Página oficial Organización Panamericana de la Salud¿Qué es la influenza porcina?
La influenza porcina es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa que ocurre en los cerdos, y que es causada por uno de los varios virus de influenza tipo A que circulan en estos animales. Este tipo de virus tiende a causar alta morbilidad en los cerdos pero baja mortalidad (1 a 4%). El virus se trasmite entre los cerdos a través de aerosoles por contacto directo e indirecto, y existen cerdos que son portadores del virus y son asintomáticos. Los brotes se producen en los cerdos durante todo el año, con un aumento de la incidencia en el otoño y el invierno en zonas templadas. Muchos países vacunan a la población de cerdos de manera rutinaria contra la influenza porcina.
Los virus de influenza porcina son comúnmente del subtipo H1N1 aunque también circulan otros (H1N2, H3N1, H3N2). Los cerdos también pueden infectarse con virus de influenza aviar, con virus de influenza humana estacional, así como con virus de influenza porcina. Se cree que el virus porcino H3N2 fue introducido originalmente a los cerdos por los humanos. Algunas veces los cerdos pueden ser infectados con más de un tipo de virus al mismo tiempo, y esto puede ocasionar que los genes de estos virus se mezclen. Esto puede dar como resultado un virus de influenza que contiene genes de varias fuentes, fenómeno que se conoce como un virus "reasociado". Aunque los virus de influenza porcina normalmente son específicos de ésa especie y solamente infectan cerdos, en algunas ocasiones logran pasar la barrera entre especies y causar enfermedad en humanos.
¿Cuáles son las implicaciones para la salud humana?
Brotes y casos esporádicos de infección en humanos con virus de influenza porcina se han reportado ocasionalmente. Los síntomas clínicos generalmente son similares a los de una influenza estacional pero se presentan amplias características clínicas que van desde infecciones asintomáticas hasta neumonías severas, provocando incluso la muerte. Debido a que las características clínicas típicas de la infección por influenza de origen porcino en humanos son semejantes a las de la influenza estacional y a las de otras infecciones agudas del tracto respiratorio superior, muchos de los casos han sido detectados de manera casual a través de los sistemas de vigilancia de influenza estacional. Aquellos casos que son asintomáticos o leves podrían escapar la detección, por lo cual la verdadera extensión de estos casos en humanos es aún desconocida.
¿Dónde han ocurrido casos en humanos?
Desde la implementación del Reglamento Sanitario Internacional (RSI‐2005)1 en el 2007, la OMS ha recibido notificaciones de casos de influenza porcina de Estados Unidos y España.
¿Cómo se infectan las personas?
Las personas usualmente adquieren la influenza porcina de cerdos que están infectados; sin embargo, algunos casos humanos no tienen antecedentes de contacto con cerdos o con espacios de medio ambiente donde haya habido cerdos. La transmisión de persona a persona ha ocurrido en algunos casos pero solo se produjo en contactos cercanos y grupos compactos de personas.
¿Se puede consumir carne de cerdo o productos derivados del cerdo?
Sí. La influenza de origen porcino no ha mostrado ser transmitida a personas a través del consumo de alimentos que hayan sido adecuadamente manipulados y preparados, como la carne de cerdo y otros derivados del mismo. El virus de la influenza de origen porcino muere fácilmente a temperaturas de cocción de 70°C/160°F, lo que es consistente con las guías generales para la preparación de carne de cerdo y otras carnes.
¿Cuáles países han sido afectados por brotes en cerdos?
La influenza porcina no es un evento de notificación obligatoria para las autoridades internacionales de salud animal como la Organización Mundial de Salud Animal (OIE, www.oie.int), por lo que su distribución internacional en animales no es bien conocida. La enfermedad es considerada endémica en Estados Unidos. Se han conocido también la ocurrencia de brotes en cerdos en el norte y sur de América, Europa (incluyendo Reino Unido, Suecia e Italia), África (Kenia) y en partes del este de Asia, incluyendo China y Japón.
¿Qué hay sobre el riesgo de pandemia?
Es posible que muchas personas, especialmente aquellas que no tienen contacto regular con cerdos, no tengan inmunidad que los proteja contra la infección por virus de influenza de origen porcino. Si un virus de origen porcino establece una transmisión eficiente de persona a persona, éste puede causar una pandemia de influenza. El impacto de una pandemia causada por tales virus es difícil de predecir, pues depende de la virulencia del virus, de la existencia o no de inmunidad en las personas, de la protección cruzada por anticuerpos adquiridos a través de la infección con virus de influenza estacional y de factores propios del portador.
¿Existe vacuna para protegerse de la influenza de origen porcino?
No. No hay vacunas para contener el virus de influenza porcina que actualmente está causando enfermedad en humanos. Se desconoce si las vacunas actuales contra la influenza humana estacional pueden brindar alguna protección. Los virus de influenza se caracterizan por cambiar rápidamente por lo que es importante desarrollar una vacuna contra la cepa del virus circulando actualmente a fin de brindar la máxima protección a las personas que se vacunen. Es por ello que la OMS requiere acceder al mayor número posible de virus para poder seleccionar aquel candidato más apropiado para la vacuna.
¿Qué medicamentos están disponibles para el tratamiento?
Medicamentos antivirales para la influenza estacional se obtienen en algunos países y previenen y tratan efectivamente la enfermedad. Hay dos tipos de antivirales: 1) amantadina y rimantadina, e 2) inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir). 2
Muchos de los casos humanos de influenza de origen porcino que han sido reportados previamente, se recuperaron completamente sin necesitar atención médica y sin usar medicamentos antivirales.
Muchos de los casos humanos de influenza de origen porcino que han sido reportados previamente, se recuperaron completamente sin necesitar atención médica y sin usar medicamentos antivirales.
Algunos virus de la influenza desarrollan resistencia a los medicamentos antivirales, limitando la efectividad de éstos para el tratamiento y la quimioprofilaxis. Los virus obtenidos de los casos humanos recientes de influenza de origen porcino en Estados Unidos fueron sensibles a oseltamivir y zanamivir, pero resistentes a amantadina y rimantadina. En este momento, la información es insuficiente para hacer recomendaciones sobre el uso de antivirales en la prevención y tratamiento de infección en humanos por virus de influenza porcina. Los médicos tienen que tomar decisiones con base en el cuadro clínico y la evaluación epidemiológica, así como sobre los daños y beneficios de la profilaxis o el tratamiento para un paciente2. Para los brotes actuales de infección en humanos por virus de influenza porcina, que están ocurriendo en Estados Unidos y México, las autoridades nacionales y locales están recomendando el uso de oseltamivir o zanamivir para el tratamiento y prevención de la enfermedad con base en el perfil de susceptibilidad de los virus.
El manejo adecuado del dolor: Un derecho fundamental del individuo
Con base en la dificultad para adoptar un enfoque unicausal del dolor y en la lentitud con que se vienen dando los cambios en el manejo del dolor en los ámbitos médico, cultural, legal y político, Brennan y colegas plantean la necesidad de promover la obligatoriedad de un manejo adecuado del dolor a niveles que trasciendan la práctica clínica y los referentes éticos de la medicina, transformando el enfoque con que se analiza el tema desde el cumplimiento de una buena práctica médica hacia la obligación social e institucional basada en un derecho fundamental del ser humano.
Según los autores, el uso del término “derecho” es conveniente para la promoción de un ideal y para el reforzamiento de la obligatoriedad del cumplimiento del mismo, sin embargo, la falta de claridad en la definición de la naturaleza del mismo (fundamentación ética vs fundamentación legal) genera dificultades para su aplicación universal.
Garantías Constitucionales
La constitución de la mayor parte de los países del mundo consagra el cuidado de la salud como un derecho fundamental de los ciudadanos, sin embargo, cuando se analizan las implicaciones del dolor en la vida del individuo y las repercusiones sociales y políticas del fenómeno, existen diferentes interpretaciones frente al cumplimiento cabal del mismo, particularmente en lo relacionado con el manejo paliativo del dolor mediante el uso de opioides u otros fármacos restringidos por leyes y políticas estatales en pacientes con enfermedades terminales dada la estrecha relación existente entre el alivio del dolor y el sufrimiento y la probabilidad de eventos adversos, adicción e incluso la ambientación de un suicidio asistido.
Los argumentos esbozados frente a las medidas restrictivas asumidas en estos casos están planteados alrededor de la consideración que se da “un manejo inadecuado y despectivo” a la evidencia científica que sustenta una buena relación costo beneficio entre el uso de dosis elevadas de opioides para el tratamiento del dolor y otros síntomas asociados en los pacientes con neoplasias malignas.
Hacia el futuro se plantean grandes retos en relación con el manejo del dolor en otros contextos, incluyendo el dolor crónico no oncológico, el cual está siendo objeto de atención especial por parte de profesionales de la salud, grupos de usuarios y legisladores, como una condición patológica que se encuentra en franco aumento y frente a la cual existen aún más restricciones que respecto al ocasionado por cáncer.
Regimenes estatutarios
La consideración del manejo del dolor en regimenes estatutarios específicos está planteada en tres escenarios: el derecho del paciente al manejo del dolor, la protección legal de los profesionales y el papel de la educación en el manejo del síntoma.
Existen varios marcos de referencia acerca del derecho a un manejo adecuado del dolor, sin embargo, en todos ellos existe coincidencia en torno al hecho que cualquier paciente que se encuentra bajo el cuidado de un profesional de la salud tiene derecho a recibir el máximo alivio del dolor y el sufrimiento dentro de los límites razonables y que las medidas terapéuticas asumidas en cada caso han de estar en concordancia con el nivel de intensidad del dolor y el sufrimiento.
En un segundo escenario, se ha venido trabajando en la definición de medidas de protección civil y legal frente a la actuación profesional en casos de difícil manejo, especialmente en el cuidado de pacientes con enfermedades en estado terminal. En tal sentido, se hace referencia a la intencionalidad del profesional cuando prescribe un tratamiento determinado (alivio del dolor), a la obtención del consentimiento previo del paciente y su familia y a la adherencia de éste a los estándares planteados universalmente en relación con el cuidado paliativo de los pacientes.
El tercer ámbito que ha de ser considerado en los regimenes estatutarios en torno al manejo del dolor es el del papel del médico en la transmisión de información y el de la educación del paciente y su familia en tópicos relacionados con el alivio del dolor y el sufrimiento derivados de la enfermedad que padezca. Algunos elementos que vienen siendo manejados en los regimenes estatutarios incluyen la remisión del caso a profesionales especializados en el manejo del dolor, el desarrollo de proyectos de investigación tendientes a cualificar la atención integral del paciente y el ofrecimiento de información clara y precisa de la enfermedad y sus consecuencias.
Según Brennan y colegas, los componentes esenciales de cualquier legislación regulatoria respecto al tema deberían incluir: el manejo razonable del dolor como un derecho del paciente; la obligación del profesional responsable del cuidado de la salud de escuchar y responder en forma oportuna y adecuada a las quejas del mismo; la definición clara de los lineamientos médicos, éticos, legales y penales en torno al manejo del dolor; la existencia de un sistema de referencia a niveles especializados en el tratamiento de estos pacientes y la organización de programas y actividades de educación continuada para médicos y pacientes en relación con los aspectos mencionados.
Conclusiones
· El dolor es uno de los motivos de consulta más frecuentes alrededor del mundo.
· A pesar de los avances alcanzados en los últimos años en la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos que sustentan la aparición del dolor, persisten grandes vacíos en el manejo del mismo.
· Las principales barreras para el manejo óptimo del dolor incluyen falta de preparación por parte de los profesionales de la salud, temor a la utilización de medicamentos de control, ausencia de comprensión acerca de la subjetividad de la experiencia dolorosa y fallas en la comunicación entre médico y paciente.
· Los opiáceos representan la piedra angular del tratamiento en dolor crónico moderado a severo de cualquier naturaleza, sin embargo, existen numerosas limitaciones de orden social, cultural, político y social que impiden su uso efectivo en estas condiciones patológicas.
· El control inadecuado del dolor genera importantes consecuencias biológicas, psicoafectivas, sociales y económicas y va en contra de los principios éticos y de los referentes profesionales de la ciencia médica.
· Existen consideraciones de orden filosófico, ético y legal para considerar el manejo del dolor como un derecho fundamental del individuo, no obstante, la aplicación de los mismos en la práctica cotidiana depende por completo de la postura de los profesionales de la salud responsables del cuidado del paciente y de su interpretación del concepto de “buena práctica médica”.
Referencia
Brennan F, Carr D, Cousins M. Pain management: A fundamental Human Right. Anesth Analg 2007;105: 205 – 21.
Según los autores, el uso del término “derecho” es conveniente para la promoción de un ideal y para el reforzamiento de la obligatoriedad del cumplimiento del mismo, sin embargo, la falta de claridad en la definición de la naturaleza del mismo (fundamentación ética vs fundamentación legal) genera dificultades para su aplicación universal.
Garantías Constitucionales
La constitución de la mayor parte de los países del mundo consagra el cuidado de la salud como un derecho fundamental de los ciudadanos, sin embargo, cuando se analizan las implicaciones del dolor en la vida del individuo y las repercusiones sociales y políticas del fenómeno, existen diferentes interpretaciones frente al cumplimiento cabal del mismo, particularmente en lo relacionado con el manejo paliativo del dolor mediante el uso de opioides u otros fármacos restringidos por leyes y políticas estatales en pacientes con enfermedades terminales dada la estrecha relación existente entre el alivio del dolor y el sufrimiento y la probabilidad de eventos adversos, adicción e incluso la ambientación de un suicidio asistido.
Los argumentos esbozados frente a las medidas restrictivas asumidas en estos casos están planteados alrededor de la consideración que se da “un manejo inadecuado y despectivo” a la evidencia científica que sustenta una buena relación costo beneficio entre el uso de dosis elevadas de opioides para el tratamiento del dolor y otros síntomas asociados en los pacientes con neoplasias malignas.
Hacia el futuro se plantean grandes retos en relación con el manejo del dolor en otros contextos, incluyendo el dolor crónico no oncológico, el cual está siendo objeto de atención especial por parte de profesionales de la salud, grupos de usuarios y legisladores, como una condición patológica que se encuentra en franco aumento y frente a la cual existen aún más restricciones que respecto al ocasionado por cáncer.
Regimenes estatutarios
La consideración del manejo del dolor en regimenes estatutarios específicos está planteada en tres escenarios: el derecho del paciente al manejo del dolor, la protección legal de los profesionales y el papel de la educación en el manejo del síntoma.
Existen varios marcos de referencia acerca del derecho a un manejo adecuado del dolor, sin embargo, en todos ellos existe coincidencia en torno al hecho que cualquier paciente que se encuentra bajo el cuidado de un profesional de la salud tiene derecho a recibir el máximo alivio del dolor y el sufrimiento dentro de los límites razonables y que las medidas terapéuticas asumidas en cada caso han de estar en concordancia con el nivel de intensidad del dolor y el sufrimiento.
En un segundo escenario, se ha venido trabajando en la definición de medidas de protección civil y legal frente a la actuación profesional en casos de difícil manejo, especialmente en el cuidado de pacientes con enfermedades en estado terminal. En tal sentido, se hace referencia a la intencionalidad del profesional cuando prescribe un tratamiento determinado (alivio del dolor), a la obtención del consentimiento previo del paciente y su familia y a la adherencia de éste a los estándares planteados universalmente en relación con el cuidado paliativo de los pacientes.
El tercer ámbito que ha de ser considerado en los regimenes estatutarios en torno al manejo del dolor es el del papel del médico en la transmisión de información y el de la educación del paciente y su familia en tópicos relacionados con el alivio del dolor y el sufrimiento derivados de la enfermedad que padezca. Algunos elementos que vienen siendo manejados en los regimenes estatutarios incluyen la remisión del caso a profesionales especializados en el manejo del dolor, el desarrollo de proyectos de investigación tendientes a cualificar la atención integral del paciente y el ofrecimiento de información clara y precisa de la enfermedad y sus consecuencias.
Según Brennan y colegas, los componentes esenciales de cualquier legislación regulatoria respecto al tema deberían incluir: el manejo razonable del dolor como un derecho del paciente; la obligación del profesional responsable del cuidado de la salud de escuchar y responder en forma oportuna y adecuada a las quejas del mismo; la definición clara de los lineamientos médicos, éticos, legales y penales en torno al manejo del dolor; la existencia de un sistema de referencia a niveles especializados en el tratamiento de estos pacientes y la organización de programas y actividades de educación continuada para médicos y pacientes en relación con los aspectos mencionados.
Conclusiones
· El dolor es uno de los motivos de consulta más frecuentes alrededor del mundo.
· A pesar de los avances alcanzados en los últimos años en la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos que sustentan la aparición del dolor, persisten grandes vacíos en el manejo del mismo.
· Las principales barreras para el manejo óptimo del dolor incluyen falta de preparación por parte de los profesionales de la salud, temor a la utilización de medicamentos de control, ausencia de comprensión acerca de la subjetividad de la experiencia dolorosa y fallas en la comunicación entre médico y paciente.
· Los opiáceos representan la piedra angular del tratamiento en dolor crónico moderado a severo de cualquier naturaleza, sin embargo, existen numerosas limitaciones de orden social, cultural, político y social que impiden su uso efectivo en estas condiciones patológicas.
· El control inadecuado del dolor genera importantes consecuencias biológicas, psicoafectivas, sociales y económicas y va en contra de los principios éticos y de los referentes profesionales de la ciencia médica.
· Existen consideraciones de orden filosófico, ético y legal para considerar el manejo del dolor como un derecho fundamental del individuo, no obstante, la aplicación de los mismos en la práctica cotidiana depende por completo de la postura de los profesionales de la salud responsables del cuidado del paciente y de su interpretación del concepto de “buena práctica médica”.
Referencia
Brennan F, Carr D, Cousins M. Pain management: A fundamental Human Right. Anesth Analg 2007;105: 205 – 21.
Perspectivas del dolor y el sufrimiento
El dolor es una de las afecciones más comunes en la consulta médica en todos los niveles sanitarios. Millones de personas se ven afectadas por dolor crónico en todo el planeta, ocasionando un marcado deterioro del estado de salud y de la calidad de vida.
Datos del National Center for Health Statistics (NCHS) indican que 32.8% de la población estadounidense sufre dolor crónico y aproximadamente cien millones de personas asisten cada año a consulta médica por diferentes tipos de dolor episódico o persistente, siendo más común en los ancianos y en los pacientes con enfermedades terminales: más de tres cuartas partes de la población mayor de 75 años refiere algún tipo de dolor y alrededor de dos terceras partes de los mayores de 65 años institucionalizados, sufre de dolor crónico.
Desafortunadamente, los esquemas de tratamiento empleados en el manejo de los pacientes con dolor crónico no alcanzan el alivio total del síntoma ni la recuperación funcional completa en una gran proporción de casos. Algunos investigadores han reportado la persistencia del síntoma dos años después del inicio del tratamiento hasta en dos terceras partes de los pacientes tratados medicamente, hecho difícil de explicar si se tienen en cuenta los grandes avances alcanzados en la comprensión de los fenómenos fisiopatológicos subyacentes al dolor.
Entre las razones planteadas por Brennan y colegas (2007) para explicar las deficiencias detectadas en el manejo del dolor se incluyen determinantes culturales, condicionamientos sociales, posturas políticas, tendencias religiosas y actitudes individuales frente al mismo. Otras barreras para alcanzar el control óptimo del dolor y la rehabilitación funcional del paciente incluyen la complejidad del mecanismo etiológico de base, la falta de conocimiento por parte del personal médico, el abordaje inadecuado del paciente, el temor a utilizar esquemas de tratamiento que incluyan medicamentos de control especial y la preocupación por la posibilidad de aparición de efectos secundarios adversos, tolerancia o adicción.
El punto de vista cultural
Los referentes culturales influencian el comportamiento humano, individual y colectivo, incluyendo lo referente a los conceptos de salud y enfermedad, así, de acuerdo con Brennan “todas las culturas tienen una postura clara frente al dolor y al tratamiento del dolor”.
Las concepciones históricas en torno al dolor han evolucionado a través del tiempo, desde una tendencia claramente influenciada por los determinantes sociales del contexto hacia una que privilegia la percepción subjetiva del síntoma y el bienestar individual, en una actitud humanitaria que permita garantizar el alivio del dolor y el mejoramiento de la calidad de vida del paciente. Por otra parte, la religión, la filosofía y el folklore han contribuido a “cargar de significado” el concepto del dolor en torno a la perspectiva espiritual y a la trascendencia del individuo como resultado del sufrimiento derivado de la experiencia nociceptiva.
Los cambios más importantes en relación con el manejo del dolor (especialmente en lo concerniente al dolor oncológico), se han dado como resultado de la iniciativa de la Organización Mundial de la Salud, durante las dos últimas décadas. No obstante, a pesar del interés creciente de los líderes de la salud en la búsqueda de soluciones concretas al problema del dolor, aún persisten numerosos mitos acerca del dolor entre pacientes y profesionales responsables de la atención de su salud.
Algunos de estos mitos incluyen los conceptos que el dolor es “necesario, natural y en algunas ocasiones beneficioso” para el sujeto; que el dolor es esencial para alcanzar el diagnóstico y que no debe ser eliminado por completo mientras no se haya identificado la causa del mismo; que la palabra “paciente”, derivada etimológicamente del latín patiens, que significa “alguien que sufre” ha de ser tomada en sentido literal; que el dolor severo, relacionado con una intervención quirúrgica, con una enfermedad crónica y/o con el desarrollo de una neoplasia es inevitable y que muchos pacientes con dolor crónico de naturaleza no oncológica son simuladores.
Los referentes políticos y legales también representan un obstáculo significativo para el tratamiento adecuado del dolor en algunos países. Los opioides, fármacos de elección en el tratamiento del dolor moderado a severo de cualquier etiología, son objeto de múltiples controversias (temor frente al uso ilegal de las sustancias, abuso y adicción) en relación con la importación, fabricación, distribución y prescripción de estas sustancias por parte de agencias nacionales e internacionales.
Adicional a lo anterior, en algunas regiones se presentan situaciones particulares en torno a la prescripción, distribución y utilización de los opiáceos en la práctica médica: prohibición del uso de opioides en dolor crónico de origen oncológico y autorización para el manejo del dolor postoperatorio, restricción de la prescripción en los niños y permisividad plena en los adultos, disponibilidad de presentaciones de liberación sostenida y ausencia de otras formas posológicas, entre otras.
El punto de vista médico
La principal barrera para el manejo adecuado del dolor por parte de los responsables del cuidado de la salud es la concepción errada, especialmente en relación con los opioides, acerca de los efectos farmacológicos de dichos medicamentos y de las indicaciones de los mismos en torno a diferentes condiciones clínicas.
De acuerdo con Brennan y colegas, el temor de los médicos frente al uso de opiáceos para el control del dolor estaría determinado por la falta de conocimiento en relación con el tema y por una cierta “fobia” a dichas sustancias, la cual estaría en consonancia con la falta de solidez de la formación profesional.
Diferentes encuestas llevadas a cabo en profesionales de la salud respecto a la competencia en el manejo del dolor, sugieren que el entrenamiento y la exposición a experiencias académicas en torno al manejo del paciente con dolor son insuficientes. Por otra parte, en relación con los pacientes y sus familias, el temor frente a la administración de opioides con fines terapéuticos se ha visto asociado con edad avanzada, bajo nivel cultural y escasa información al respecto.
El punto de vista ético y legal
Durante muchos siglos, el énfasis de los tratamientos médicos y quirúrgicos estuvo planteado en torno a la preservación de la vida, dejando en un segundo plano el alivio del dolor. Desde hace unos cuarenta años, con la introducción del modelo biopsicosocial, han tomado fuerza otros elementos no biológicos como referentes de la atención médica, incluyendo la percepción individual de la calidad de vida y la subjetividad del paciente respecto a la evolución de su condición patológica.
Desde ese enfoque, el modelo biomédico tradicional se hace insuficiente frente a la necesidad de un abordaje integral del paciente con dolor y de la sociedad en que vive, razón por la cual es necesario introducir consideraciones de orden ético y legal en este ámbito. Los códigos éticos que determinan el marco para la actuación profesional de quienes están a cargo del cuidado de la salud de la población incluyen referencias específicas acerca de la obligación de “aliviar el dolor y el sufrimiento” (Asociación Médica Americana, Asociación Americana de Enfermeras).
La importancia del alivio del dolor como núcleo de la atención médica es incontrovertible en el marco de los principios bioéticos universales, particularmente en lo referente a los principios de beneficiencia, no maleficencia, autonomía y justicia. De acuerdo con Post y colegas, “el cumplimiento del principio ético de beneficiencia es una justificación suficiente para que los proveedores de salud busquen el alivio del dolor en aquellos que se encuentran a su cuidado…”.
En lo que respecta al principio de no maleficencia, relacionado con la prohibición de causar perjuicio, también existe un referente claro respecto al manejo adecuado del dolor: la persistencia del síntoma y de sus connotaciones biológicas, psicológicas y sociales por un tratamiento inadecuado, por falta de interés en las quejas del paciente y/o por el bloqueo al acceso de terapias analgésicas efectivas representan circunstancias en que se ocasiona un detrimento evitable en la calidad de vida de quienes ponen el cuidado de su salud en manos del médico.
Este hecho puede convertirse a la vez en una contravención a los principios de autonomía y autodeterminación en la búsqueda de atención sanitaria por parte d los pacientes con dolor. De hecho, en palabras de Brennan “… la falta de alivio del dolor per se puede afectar, y en algunas ocasiones bloquear por completo, el ejercicio de la autonomía del individuo”, dado el impacto que puede tener en la capacidad del paciente para tomar decisiones frente a los cuidados que han de ser prodigados por los prestadores de servicios de salud.
Finalmente, el cumplimiento del principio bioético de justicia, el cual propugna por la distribución equitativa del cuidado de la salud, es uno de los mayores retos en relación con el manejo del dolor alrededor del mundo, dadas las diferencias existentes en cuanto al manejo del mismo con respecto al acceso al sistema sanitario, a la calidad de los servicios ofertados, al estatus socioeconómico y a las dificultades que enfrentan grupos vulnerables de la población (ancianos, mujeres, grupos étnicos, minorías raciales).
Con base en las consideraciones anteriores, el “derecho moral” al manejo adecuado del dolor, se encuentra soportado en la premisa que las actuaciones de los responsables del cuidado de la salud se basan en los principios éticos de la profesión, hecho que las constituye en una obligación, individual e institucional, frente a la atención del paciente y en forma concomitante en un derecho de este último a recibir el cuidado apropiado frente a las alteraciones de su estado de salud: “el manejo del dolor es una iniciativa moral que nace del corazón mismo de la bioética”.
Referencias.
1. Ashburn M., Staats P. Management of chronic pain. The Lancet 1999; 353:1865 - 69.
2. Marcus D. Managing chronic pain in the primary care setting. American Family Physician 2002; 66:1.
3. Brennan F, Carr D, Cousins M. Pain management: A fundamental Human Right. Anesth Analg 2007;105: 205 – 21.
Datos del National Center for Health Statistics (NCHS) indican que 32.8% de la población estadounidense sufre dolor crónico y aproximadamente cien millones de personas asisten cada año a consulta médica por diferentes tipos de dolor episódico o persistente, siendo más común en los ancianos y en los pacientes con enfermedades terminales: más de tres cuartas partes de la población mayor de 75 años refiere algún tipo de dolor y alrededor de dos terceras partes de los mayores de 65 años institucionalizados, sufre de dolor crónico.
Desafortunadamente, los esquemas de tratamiento empleados en el manejo de los pacientes con dolor crónico no alcanzan el alivio total del síntoma ni la recuperación funcional completa en una gran proporción de casos. Algunos investigadores han reportado la persistencia del síntoma dos años después del inicio del tratamiento hasta en dos terceras partes de los pacientes tratados medicamente, hecho difícil de explicar si se tienen en cuenta los grandes avances alcanzados en la comprensión de los fenómenos fisiopatológicos subyacentes al dolor.
Entre las razones planteadas por Brennan y colegas (2007) para explicar las deficiencias detectadas en el manejo del dolor se incluyen determinantes culturales, condicionamientos sociales, posturas políticas, tendencias religiosas y actitudes individuales frente al mismo. Otras barreras para alcanzar el control óptimo del dolor y la rehabilitación funcional del paciente incluyen la complejidad del mecanismo etiológico de base, la falta de conocimiento por parte del personal médico, el abordaje inadecuado del paciente, el temor a utilizar esquemas de tratamiento que incluyan medicamentos de control especial y la preocupación por la posibilidad de aparición de efectos secundarios adversos, tolerancia o adicción.
El punto de vista cultural
Los referentes culturales influencian el comportamiento humano, individual y colectivo, incluyendo lo referente a los conceptos de salud y enfermedad, así, de acuerdo con Brennan “todas las culturas tienen una postura clara frente al dolor y al tratamiento del dolor”.
Las concepciones históricas en torno al dolor han evolucionado a través del tiempo, desde una tendencia claramente influenciada por los determinantes sociales del contexto hacia una que privilegia la percepción subjetiva del síntoma y el bienestar individual, en una actitud humanitaria que permita garantizar el alivio del dolor y el mejoramiento de la calidad de vida del paciente. Por otra parte, la religión, la filosofía y el folklore han contribuido a “cargar de significado” el concepto del dolor en torno a la perspectiva espiritual y a la trascendencia del individuo como resultado del sufrimiento derivado de la experiencia nociceptiva.
Los cambios más importantes en relación con el manejo del dolor (especialmente en lo concerniente al dolor oncológico), se han dado como resultado de la iniciativa de la Organización Mundial de la Salud, durante las dos últimas décadas. No obstante, a pesar del interés creciente de los líderes de la salud en la búsqueda de soluciones concretas al problema del dolor, aún persisten numerosos mitos acerca del dolor entre pacientes y profesionales responsables de la atención de su salud.
Algunos de estos mitos incluyen los conceptos que el dolor es “necesario, natural y en algunas ocasiones beneficioso” para el sujeto; que el dolor es esencial para alcanzar el diagnóstico y que no debe ser eliminado por completo mientras no se haya identificado la causa del mismo; que la palabra “paciente”, derivada etimológicamente del latín patiens, que significa “alguien que sufre” ha de ser tomada en sentido literal; que el dolor severo, relacionado con una intervención quirúrgica, con una enfermedad crónica y/o con el desarrollo de una neoplasia es inevitable y que muchos pacientes con dolor crónico de naturaleza no oncológica son simuladores.
Los referentes políticos y legales también representan un obstáculo significativo para el tratamiento adecuado del dolor en algunos países. Los opioides, fármacos de elección en el tratamiento del dolor moderado a severo de cualquier etiología, son objeto de múltiples controversias (temor frente al uso ilegal de las sustancias, abuso y adicción) en relación con la importación, fabricación, distribución y prescripción de estas sustancias por parte de agencias nacionales e internacionales.
Adicional a lo anterior, en algunas regiones se presentan situaciones particulares en torno a la prescripción, distribución y utilización de los opiáceos en la práctica médica: prohibición del uso de opioides en dolor crónico de origen oncológico y autorización para el manejo del dolor postoperatorio, restricción de la prescripción en los niños y permisividad plena en los adultos, disponibilidad de presentaciones de liberación sostenida y ausencia de otras formas posológicas, entre otras.
El punto de vista médico
La principal barrera para el manejo adecuado del dolor por parte de los responsables del cuidado de la salud es la concepción errada, especialmente en relación con los opioides, acerca de los efectos farmacológicos de dichos medicamentos y de las indicaciones de los mismos en torno a diferentes condiciones clínicas.
De acuerdo con Brennan y colegas, el temor de los médicos frente al uso de opiáceos para el control del dolor estaría determinado por la falta de conocimiento en relación con el tema y por una cierta “fobia” a dichas sustancias, la cual estaría en consonancia con la falta de solidez de la formación profesional.
Diferentes encuestas llevadas a cabo en profesionales de la salud respecto a la competencia en el manejo del dolor, sugieren que el entrenamiento y la exposición a experiencias académicas en torno al manejo del paciente con dolor son insuficientes. Por otra parte, en relación con los pacientes y sus familias, el temor frente a la administración de opioides con fines terapéuticos se ha visto asociado con edad avanzada, bajo nivel cultural y escasa información al respecto.
El punto de vista ético y legal
Durante muchos siglos, el énfasis de los tratamientos médicos y quirúrgicos estuvo planteado en torno a la preservación de la vida, dejando en un segundo plano el alivio del dolor. Desde hace unos cuarenta años, con la introducción del modelo biopsicosocial, han tomado fuerza otros elementos no biológicos como referentes de la atención médica, incluyendo la percepción individual de la calidad de vida y la subjetividad del paciente respecto a la evolución de su condición patológica.
Desde ese enfoque, el modelo biomédico tradicional se hace insuficiente frente a la necesidad de un abordaje integral del paciente con dolor y de la sociedad en que vive, razón por la cual es necesario introducir consideraciones de orden ético y legal en este ámbito. Los códigos éticos que determinan el marco para la actuación profesional de quienes están a cargo del cuidado de la salud de la población incluyen referencias específicas acerca de la obligación de “aliviar el dolor y el sufrimiento” (Asociación Médica Americana, Asociación Americana de Enfermeras).
La importancia del alivio del dolor como núcleo de la atención médica es incontrovertible en el marco de los principios bioéticos universales, particularmente en lo referente a los principios de beneficiencia, no maleficencia, autonomía y justicia. De acuerdo con Post y colegas, “el cumplimiento del principio ético de beneficiencia es una justificación suficiente para que los proveedores de salud busquen el alivio del dolor en aquellos que se encuentran a su cuidado…”.
En lo que respecta al principio de no maleficencia, relacionado con la prohibición de causar perjuicio, también existe un referente claro respecto al manejo adecuado del dolor: la persistencia del síntoma y de sus connotaciones biológicas, psicológicas y sociales por un tratamiento inadecuado, por falta de interés en las quejas del paciente y/o por el bloqueo al acceso de terapias analgésicas efectivas representan circunstancias en que se ocasiona un detrimento evitable en la calidad de vida de quienes ponen el cuidado de su salud en manos del médico.
Este hecho puede convertirse a la vez en una contravención a los principios de autonomía y autodeterminación en la búsqueda de atención sanitaria por parte d los pacientes con dolor. De hecho, en palabras de Brennan “… la falta de alivio del dolor per se puede afectar, y en algunas ocasiones bloquear por completo, el ejercicio de la autonomía del individuo”, dado el impacto que puede tener en la capacidad del paciente para tomar decisiones frente a los cuidados que han de ser prodigados por los prestadores de servicios de salud.
Finalmente, el cumplimiento del principio bioético de justicia, el cual propugna por la distribución equitativa del cuidado de la salud, es uno de los mayores retos en relación con el manejo del dolor alrededor del mundo, dadas las diferencias existentes en cuanto al manejo del mismo con respecto al acceso al sistema sanitario, a la calidad de los servicios ofertados, al estatus socioeconómico y a las dificultades que enfrentan grupos vulnerables de la población (ancianos, mujeres, grupos étnicos, minorías raciales).
Con base en las consideraciones anteriores, el “derecho moral” al manejo adecuado del dolor, se encuentra soportado en la premisa que las actuaciones de los responsables del cuidado de la salud se basan en los principios éticos de la profesión, hecho que las constituye en una obligación, individual e institucional, frente a la atención del paciente y en forma concomitante en un derecho de este último a recibir el cuidado apropiado frente a las alteraciones de su estado de salud: “el manejo del dolor es una iniciativa moral que nace del corazón mismo de la bioética”.
Referencias.
1. Ashburn M., Staats P. Management of chronic pain. The Lancet 1999; 353:1865 - 69.
2. Marcus D. Managing chronic pain in the primary care setting. American Family Physician 2002; 66:1.
3. Brennan F, Carr D, Cousins M. Pain management: A fundamental Human Right. Anesth Analg 2007;105: 205 – 21.
viernes, 24 de abril de 2009
Alergia de Piel: Mecanismos fisiopatológicos
Los fenómenos inmunológicos que subyacen a los trastornos alérgicos de la piel están relacionados con la vía de sensibilización y con el mecanismo de respuesta. Sin embargo, independiente de estos dos elementos, la reacción inmunológica del paciente atópico tiene lugar en dos fases: una de sensibilización inicial, durante la cual se produce el contacto primario con el alergeno y la presentación de su estructura antigénica al sistema inmune del paciente; y otra, mediada por la memoria inmunológica, en la que tiene lugar una respuesta de hipersensibilidad retardada como consecuencia del reconocimiento del mismo antígeno por parte de los Linfocitos T en un paciente previamente sensibilizado.1,2,3, 4,5
Las reacciones alérgicas desencadenadas a partir del ingreso de un alergeno a través de la vía respiratoria o gastrointestinal están mediadas por la activación de los mastocitos y la liberación subsecuente de sustancias inmunoquímicas capaces de activar a los eosinófilos (IL-5) y a los Linfocitos B (IL-4), y de generar los síntomas alérgicos agudos de este tipo de patologías (histamina, leucotrienos, factor activador de plaquetas).5
Las alergias de contacto tienen lugar a partir de los eventos inmunológicos generados en la epidermis. La sensibilización cutánea se presenta como resultado de la captación del alergeno por parte de las células de Langerhans activadas, la internalización del mismo y la exposición frente a los Linfocitos T en los ganglios linfáticos locales. La activación de las células de Langerhans se produce por el efecto de sustancias inmunogénicas y citocinas proinflamatorias (IL-1 beta, IL-6, IL-12 y quemocinas) liberadas desde los queratinocitos, y se asocia con un aumento en la expresión de las moléculas de los antígenos MHC - I y MHC - II, las moléculas de adhesión CAM y otras moléculas proinflamatorias. 3, 5, 6
La migración de las células de Langerhans a los nodos linfoides depende de la secreción local de IL-1 beta, FNT alfa y GM-CSF. Otras células involucradas en la fase inicial de la alergia de contacto son las denominadas dendríticas dérmicas, las cuales cumplen el papel de presentadoras de antígenos celulares a los Linfocitos T y promotoras de la diferenciación en células efectoras de la línea mieloide (Th1) o linfoide (Th2). De acuerdo con la evidencia existente en la actualidad, el desarrollo de las células Th1 y Th2 a partir de la misma célula linfocítica se produce como resultado de la interacción entre diferentes factores moduladores que incluyen la unión al receptor de las células T (TCR), la activación de moléculas coestimulantes, la predominancia de una citocina específica en el medio ambiente tisular en que se produce la respuesta alérgica y el número de divisiones celulares posteriores a la activación.4, 6
La producción de citocinas de tipo Th1 y Th2 es un factor de gran importancia en la patogénesis de las alergias de piel. Los pacientes afectados por atopía cutánea presentan niveles elevados de IL-4 e IL-13, sustancias que inducen la transcripción del exón epsilon, promoviendo el incremento en la producción de IgE específica contra el agente desencadenante del cuadro. Los factores quimiotácticos (quemocinas CC, RANTES, proteína 4 promotora de la quimiotaxis monocitaria y eotaxina) cumplen un papel coadyuvante en el proceso de quimiotaxis de los eosinófilos y de los linfocitos CD 4 al interior de la piel.3, 5, 6.
La activación completa de las células T requiere de la generación de señales coestimulantes que son independientes del proceso de presentación del antígeno por parte de las células de Langerhans y de las células dendríticas. En modelos animales se ha demostrado que la activación de las células Th2 necesita, además del contacto entre la célula presentadora y el linfocito, del concurso de diversas moléculas potenciadoras de la respuesta alérgica. La expresión de B7.2 en los linfocitos B y en las células de Langerhans de los pacientes con alergia cutánea parece estar relacionada con su capacidad de sintetizar IgE específica, la CD 28 en las células T sirve como puente de unión entre las dos líneas celulares y la CD 86 en las células de Langerhans como un factor activador de linfocitos T hacia las células Th2. 5, 6
La prolongación de la respuesta de los eosinófilos y de los monocitos macrófagos como consecuencia de la estimulación repetida y/o de la acción sostenida de las sustancias proinflamatorias y de los mediadores químicos de la inflamación da lugar a la transición entre el estado de alergia aguda al de alergia crónica. Algunas de las sustancias responsables de este fenómeno incluyen la IL-5 (promotora de la supervivencia y de la acción de los eosinófilos), el factor GM - CSF (con acción sobre los monocitos macrófagos, las células de Langerhans y los eosinófilos), el IFN gamma y el FNT alfa (estimulantes de la producción de RANTES). 5, 6
Referencias
(1) Johansson S, Hourihane J, Bousquet J, Bruijnzeel – Comen C, Dreborg S, Haahtela T, Kowalski M, Mygind N, Ring J, Van Cauwenberge P, Van Hage – Hamsten M, Wüthrich B. A revised nomenclatura for allergy. Allergy 2001; 56:813 – 824.
(2) Van Cauwenberge P. Advances in allergy management. Allergy 2002; 57; Suppl. 75: 29 – 36.
(3) Leung D. Immunopathogenesis of atopic dermatitis. Immunology and allergy Clinics of North America. 2002; 22 (1): 73 – 90.
(4) Barnes K. Evidence for common genetic elements in allergic disease. J Allergy and immunology 2000; 106: S 192 – 200.
(5) Reaction against contactants: Contact hypersensivity. Adkinson: Middleton`s Allergy: Principles and practice, 6th edition. 2003: Mosby Inc. 979 – 982.
(6) Jones S. Triggers of atopic dermatitis. Immunology and allergy Clinics of North America. 2002; 22 (1): 55 – 72.
Las reacciones alérgicas desencadenadas a partir del ingreso de un alergeno a través de la vía respiratoria o gastrointestinal están mediadas por la activación de los mastocitos y la liberación subsecuente de sustancias inmunoquímicas capaces de activar a los eosinófilos (IL-5) y a los Linfocitos B (IL-4), y de generar los síntomas alérgicos agudos de este tipo de patologías (histamina, leucotrienos, factor activador de plaquetas).5
Las alergias de contacto tienen lugar a partir de los eventos inmunológicos generados en la epidermis. La sensibilización cutánea se presenta como resultado de la captación del alergeno por parte de las células de Langerhans activadas, la internalización del mismo y la exposición frente a los Linfocitos T en los ganglios linfáticos locales. La activación de las células de Langerhans se produce por el efecto de sustancias inmunogénicas y citocinas proinflamatorias (IL-1 beta, IL-6, IL-12 y quemocinas) liberadas desde los queratinocitos, y se asocia con un aumento en la expresión de las moléculas de los antígenos MHC - I y MHC - II, las moléculas de adhesión CAM y otras moléculas proinflamatorias. 3, 5, 6
La migración de las células de Langerhans a los nodos linfoides depende de la secreción local de IL-1 beta, FNT alfa y GM-CSF. Otras células involucradas en la fase inicial de la alergia de contacto son las denominadas dendríticas dérmicas, las cuales cumplen el papel de presentadoras de antígenos celulares a los Linfocitos T y promotoras de la diferenciación en células efectoras de la línea mieloide (Th1) o linfoide (Th2). De acuerdo con la evidencia existente en la actualidad, el desarrollo de las células Th1 y Th2 a partir de la misma célula linfocítica se produce como resultado de la interacción entre diferentes factores moduladores que incluyen la unión al receptor de las células T (TCR), la activación de moléculas coestimulantes, la predominancia de una citocina específica en el medio ambiente tisular en que se produce la respuesta alérgica y el número de divisiones celulares posteriores a la activación.4, 6
La producción de citocinas de tipo Th1 y Th2 es un factor de gran importancia en la patogénesis de las alergias de piel. Los pacientes afectados por atopía cutánea presentan niveles elevados de IL-4 e IL-13, sustancias que inducen la transcripción del exón epsilon, promoviendo el incremento en la producción de IgE específica contra el agente desencadenante del cuadro. Los factores quimiotácticos (quemocinas CC, RANTES, proteína 4 promotora de la quimiotaxis monocitaria y eotaxina) cumplen un papel coadyuvante en el proceso de quimiotaxis de los eosinófilos y de los linfocitos CD 4 al interior de la piel.3, 5, 6.
La activación completa de las células T requiere de la generación de señales coestimulantes que son independientes del proceso de presentación del antígeno por parte de las células de Langerhans y de las células dendríticas. En modelos animales se ha demostrado que la activación de las células Th2 necesita, además del contacto entre la célula presentadora y el linfocito, del concurso de diversas moléculas potenciadoras de la respuesta alérgica. La expresión de B7.2 en los linfocitos B y en las células de Langerhans de los pacientes con alergia cutánea parece estar relacionada con su capacidad de sintetizar IgE específica, la CD 28 en las células T sirve como puente de unión entre las dos líneas celulares y la CD 86 en las células de Langerhans como un factor activador de linfocitos T hacia las células Th2. 5, 6
La prolongación de la respuesta de los eosinófilos y de los monocitos macrófagos como consecuencia de la estimulación repetida y/o de la acción sostenida de las sustancias proinflamatorias y de los mediadores químicos de la inflamación da lugar a la transición entre el estado de alergia aguda al de alergia crónica. Algunas de las sustancias responsables de este fenómeno incluyen la IL-5 (promotora de la supervivencia y de la acción de los eosinófilos), el factor GM - CSF (con acción sobre los monocitos macrófagos, las células de Langerhans y los eosinófilos), el IFN gamma y el FNT alfa (estimulantes de la producción de RANTES). 5, 6
Referencias
(1) Johansson S, Hourihane J, Bousquet J, Bruijnzeel – Comen C, Dreborg S, Haahtela T, Kowalski M, Mygind N, Ring J, Van Cauwenberge P, Van Hage – Hamsten M, Wüthrich B. A revised nomenclatura for allergy. Allergy 2001; 56:813 – 824.
(2) Van Cauwenberge P. Advances in allergy management. Allergy 2002; 57; Suppl. 75: 29 – 36.
(3) Leung D. Immunopathogenesis of atopic dermatitis. Immunology and allergy Clinics of North America. 2002; 22 (1): 73 – 90.
(4) Barnes K. Evidence for common genetic elements in allergic disease. J Allergy and immunology 2000; 106: S 192 – 200.
(5) Reaction against contactants: Contact hypersensivity. Adkinson: Middleton`s Allergy: Principles and practice, 6th edition. 2003: Mosby Inc. 979 – 982.
(6) Jones S. Triggers of atopic dermatitis. Immunology and allergy Clinics of North America. 2002; 22 (1): 55 – 72.
jueves, 23 de abril de 2009
Día de la Lengua Española: Cervantes ¿Médico escritor o Escritor médico?
Hoy se cumplen 393 años de la muerte del padre de la lengua española, Don Miguel de Cervantes Saavedra, siendo el 23 de abril la fecha elegida por mandato legal para honrar la vida del más grande de los autores españoles y resaltar la importancia de esta lengua en el contexto internacional.
A propósito de la celebración de este onomástico y de la importancia del buen uso de la lengua como elemento clave de la comunicación y como una de las competencias de mayor relevancia en el ejercicio de la profesión médica, quiero compartir con ustedes algunos apartes de un documento titulado "Miguel de Cervantes Saavedra: ¿Médico escritor o Escritor médico?, publicado en internet por Guillermo Enrique, María Eugenia y Alberto Enrique D´Ottavio, el cual revela la estrecha relación existente entre dos áreas que a primera vista parecieran tan distantes: la medicina y la literatura.
"Dado que la escritura constituye una actividad vívidamente humana; un campo fértil que permite verter vivencias, pensamientos y saberes, hay quienes suponen que el ejercicio de la Medicina influye en ella en virtud de que su práctica profesional gira de continuo en torno al dolor, a la enfermedad, al sufrimiento, a la soledad, a la sexualidad, a la incomprensión, a la locura y a la muerte, entre otras humanas vicisitudes y que las mismas han sido, son y serán abordadas en novelas, comedias, dramas, cuentos, ensayos y poemas.
Fiel a su humanismo, de la producción cervantina surge su menosprecio por los médicos malos pero, a la par, su admiración por los buenos profesionales, emergen duras reflexiones acerca de la abundancia de estudiantes de medicina en la Universidad como en su obra El coloquio de los perros (cabe subrayar que en 1604 había 2.000 estudiantes de Medicina sobre un total de 50.000 universitarios) y se hace palmaria su tendencia a visualizar la enfermedad como proceso natural y no, como resultado de una participación teológica. Para él, la enfermedad se torna evidente de alguna manera, físicamente o en la conducta del paciente y es contagiosa (también la psíquica).
En El Quijote en particular, se patentizan sus aptitudes para observar y analizar debido a la ilustración médica que indudablemente tenía y que, como sabido es, resultan claves para la metodología científica. Desfilan, así órganos, síntomas, signos y enfermedades: sordera, cataratas (“ya que el maligno encantador…, ha puesto…cataratas en mis ojos…”), tos, neumonía, fiebres varias (terciana y cuartana del paludismo y otras), pulso, próstata, litiasis renal, hepatitis, reumas y muerte aparente. A su vez, en El casamiento engañoso y en su continuación: El coloquio de los perros es una enfermedad venérea la que atraviesa estos relatos.
Si bien Villechauvaix (1898) afirma que fue médico, lo más probable es que, sin serlo, en tales conocimientos influyeran tanto su padre D. Rodrigo de Cervantes (para algunos: barbero-cirujano y para otros, médico-cirujano) quien le legara casi una decena de libros médicos que figuran en el inventario de su posible biblioteca, como su hermana Andrea, enfermera. Corresponde señalar aquí que, en tiempos de Cervantes, había cirujanos de academia (quienes habiendo pasado por la Universidad o por los Estudios Generales, alcanzaban el grado de licenciado en Medicina y tenían derecho a transporte equino) y cirujanos de cuota o de a pie (cuya sabiduría procedía de la escuela de la vida y quienes adquirían derecho de ejercicio mediante el pago de 4 escudos).
En síntesis, si bien hoy no podamos enrolar a ciencia cierta a D. Miguel de Cervantes Saavedra entre los médicos - escritores españoles bien podríamos ubicarlo entre los escritores - médicos; esto es, aquéllos que, sin licenciarse en Medicina, saben lo suficiente como para abordarla y como para escribir correctamente y a gusto sobre ella."
Médicos escritores o Escritores médicos, el orden de los factores no parece alterar el producto de una relación tan íntima y al mismo tiempo tan distante entre la más pretenciosa de las ciencias y la más veleidosa de las artes.
martes, 21 de abril de 2009
Día Mundial de la Tierra
Se celebró por primera vez el 22 de abril de 1970, promovido por el senador norteamericano Gaylord Nelson, tuvo como resultado la puesta en marcha de la Agencia Americana de Protección Ambiental.
Apunta a la toma de conciencia respecto a la importancia de los recursos naturales de la tierra, al manejo responsable de los mismos y a la necesidad de promover la educación ambiental como una estrategia que garantice el desarrollo sostenible de los seres humanos y del medio ambiente.
¿Y tu qué estás haciendo por tu tierra?
El poder de los sentidos ...
Recientemente, disertaba con algunos colegas acerca del poder de la observación en la formación del individuo y en el desarrollo de las competencias que han de ser obtenidas durante la formación profesional de los futuros médicos.
Vino a mi memoria en aquel instante una anécdota de Hellen Keller, quien recordando una conversación con una amiga que acababa de regresar de paseo del bosque, se asombra del hecho que ante la pregunta de qué había observado durante su caminata, obtuvo como respuesta "Nada en particular".
"Me pregunto como es posible - decía Helen - caminar durante una hora por el bosque y no ver nada notable. Yo, que no puedo ver, encuentro cientos de cosas: la delicada simetría de una hoja, la piel lisa de un abedul plateado, la corteza áspera de un pino. Yo, que soy ciega, puedo dar un consejo a los que ven: usad vuestros ojos como si mañana fueráis a quedar ciegos."
"Oíd la música de las voces, la canción de un pájaro, las poderosas melodías de una orquesta como si mañana fuérias a quedar sordos. Tocad cada objeto como si mañana fuérais a perder el tacto, oled el perfume de las flores, saboread con deleite cada bocado, como si a partir de mañana no pudiérais volver a saborear u oler"
"Aprovechad al máximo cada sentido, gozad la gloria de todas las facetas y placeres y bellezas que el mundo os revela".
Desde la perspectiva anterior y teniendo en cuenta que la profesión médica es una profesión en la que los sentidos (visión, audición, tacto, olfato) desempeñan un papel tan importante en la concreción exitosa de nuestras actuaciones profesionales, me surgen varias preguntas: ¿Qué tanto tenemos en cuenta el poder de la observación como herramienta fundamental para la recolección de la información que requerimos como insumo para nuestros diagnósticos y conjeturas? ¿Qué tanto trabajamos los docentes en el desarrollo de las "competencias sensoriales" de los futuros médicos? Y ¿Qué tanta importancia le damos a dichas competencias dentro de nuestros currículos?
Parafraseando a Helen Keller: "Médicos, usad vuestros ojos para detectar anormalidades en vuestros pacientes como si mañana fuerais a ser ciegos; oíd y reconoced voces, ruidos, latidos y sonidos del organismo humano como si mañana fuerais a quedar sordos; tocad, palpad, explorad e intentar reconocer anomalías ´durante el examen clínico del paciente, como si fuerais a perder el tacto mañana"
Aprovechad al máximo cada sentido, gozad la dicha de cada una de las maravillas que os revela el mundo de la medicina.
Vino a mi memoria en aquel instante una anécdota de Hellen Keller, quien recordando una conversación con una amiga que acababa de regresar de paseo del bosque, se asombra del hecho que ante la pregunta de qué había observado durante su caminata, obtuvo como respuesta "Nada en particular".
"Me pregunto como es posible - decía Helen - caminar durante una hora por el bosque y no ver nada notable. Yo, que no puedo ver, encuentro cientos de cosas: la delicada simetría de una hoja, la piel lisa de un abedul plateado, la corteza áspera de un pino. Yo, que soy ciega, puedo dar un consejo a los que ven: usad vuestros ojos como si mañana fueráis a quedar ciegos."
"Oíd la música de las voces, la canción de un pájaro, las poderosas melodías de una orquesta como si mañana fuérias a quedar sordos. Tocad cada objeto como si mañana fuérais a perder el tacto, oled el perfume de las flores, saboread con deleite cada bocado, como si a partir de mañana no pudiérais volver a saborear u oler"
"Aprovechad al máximo cada sentido, gozad la gloria de todas las facetas y placeres y bellezas que el mundo os revela".
Desde la perspectiva anterior y teniendo en cuenta que la profesión médica es una profesión en la que los sentidos (visión, audición, tacto, olfato) desempeñan un papel tan importante en la concreción exitosa de nuestras actuaciones profesionales, me surgen varias preguntas: ¿Qué tanto tenemos en cuenta el poder de la observación como herramienta fundamental para la recolección de la información que requerimos como insumo para nuestros diagnósticos y conjeturas? ¿Qué tanto trabajamos los docentes en el desarrollo de las "competencias sensoriales" de los futuros médicos? Y ¿Qué tanta importancia le damos a dichas competencias dentro de nuestros currículos?
Parafraseando a Helen Keller: "Médicos, usad vuestros ojos para detectar anormalidades en vuestros pacientes como si mañana fuerais a ser ciegos; oíd y reconoced voces, ruidos, latidos y sonidos del organismo humano como si mañana fuerais a quedar sordos; tocad, palpad, explorad e intentar reconocer anomalías ´durante el examen clínico del paciente, como si fuerais a perder el tacto mañana"
Aprovechad al máximo cada sentido, gozad la dicha de cada una de las maravillas que os revela el mundo de la medicina.
lunes, 13 de abril de 2009
Alergia: La conexión Piel
La alergia es considerada en la actualidad como una patología de tipo inflamatorio que puede expresarse en diferentes órganos y sistemas. Los mecanismos que determinan la localización de la enfermedad alérgica no han sido esclarecidos por completo, sin embargo, se han logrado identificar algunos elementos que influyen en la definición de la expresión clínica de las alergias: la ruta de sensibilización por parte del alergeno, el tipo de respuesta inmune desencadenado a partir de la exposición frente al mismo y la expresión de receptores inmunológicos específicos en la membrana de las células T efectoras.1, 2, 3
La conexión piel
De acuerdo con Leung (2002), la aparición de los estados alérgicos de la piel surge como resultado de la interacción de tres factores que coexisten en la gran mayoría de los pacientes con este diagnóstico: predisposición genética individual, exposición (directa o indirecta) a un alergeno ambiental y alteración funcional de la respuesta inmunológica.3
El hallazgo de algunas características comunes a la mayoría de los pacientes con enfermedades alérgicas (la relación entre ciertas subregiones del HLA II y el desarrollo de la respuesta inmune propia de los estados alérgicos, el aumento de las concentraciones séricas de IgE y del número de eosinófilos en sangre, la coexistencia de diversos fenotipos alérgicos en un porcentaje elevado de pacientes atópicos y la identificación de al menos 22 loci relacionados con una mayor susceptibilidad alérgica) sugiere la existencia de una base genética que determina los rasgos generales de este tipo de patologías sin importar el fenotipo expresado. El fundamento genético de la alergia fue planteado por Barnes (2000) en torno a la existencia de varios “juegos de genes de enfermedad inmunológica” que determinan las características de la respuesta inmune frente a los alergenos y el fenotipo de la enfermedad específica (eczema, dermatitis atópica, asma, rinitis alérgica).4 , 5
La exposición a las noxas desencadenantes de alergia dermatológica puede darse por contacto directo con la piel o a través de las vías gastrointestinal o respiratoria. Entre los alergenos que se asocian con mayor frecuencia a la aparición de alergias cutáneas se encuentran los alimentos (leche, huevo, maní, soya, trigo, pescado, entre otros), los aeroalergenos (polen, moho, ácaros, pelo o plumas de animales, cucarachas, polvo casero), las bacterias (S. Aureus, Streptococci), los hongos (Pityrosporum Ovale y P. orbiculare, Trichophyton, Cándida y Malassezia) y las sustancias químicas irritativas (jabones, detergentes, productos de uso industrial).6
La respuesta inmune propia de los estados atópicos se caracteriza, de acuerdo con la mayor parte de los autores, por un disbalance entre las subpoblaciones de linfocitos CD 4+ Th1 y CD 4+ Th2 a favor de esta última. El incremento en la producción de citocinas de la línea Th2 determina un aumento en el número de eosinófilos circulantes, en los niveles séricos de IgE y en la cantidad de los basófilos liberadores de histamina. Otras alteraciones detectadas en los pacientes alérgicos incluyen la expresión del antígeno CD 23 en las células mononucleares; la activación crónica de los macrófagos con hipersecreción de GM – CSF (Factor estimulante de la formación de colonias de granulocitos macrófagos), PgE2 e Interleucina 10 (IL 10); el aumento en la producción de IL – 4, IL – 5 e IL – 13 y la disminución de los niveles Interferón gamma (IFN gamma); el incremento en los niveles séricos de los receptores para IL – 2, de la proteína eosinofílica catiónica, de las neurotoxinas eosinofílicas, de la proteína básica mayor y de la proteína eosinofílica X en orina.3, 6.
Referencias
(1) Johansson S, Hourihane J, Bousquet J, Bruijnzeel – Comen C, Dreborg S, Haahtela T, Kowalski M, Mygind N, Ring J, Van Cauwenberge P, Van Hage – Hamsten M, Wüthrich B. A revised nomenclatura for allergy. Allergy 2001; 56:813 – 824.
(2) Van Cauwenberge P. Advances in allergy management. Allergy 2002; 57; Suppl. 75: 29 – 36.
(3) Leung D. Immunopathogenesis of atopic dermatitis. Immunology and allergy Clinics of North America. 2002; 22 (1): 73 – 90.
(4) Barnes K. Evidence for common genetic elements in allergic disease. J Allergy and immunology 2000; 106: S 192 – 200.
(5) Reaction against contactants: Contact hypersensivity. Adkinson: Middleton`s Allergy: Principles and practice, 6th edition. 2003: Mosby Inc. 979 – 982.
(6) Jones S. Triggers of atopic dermatitis. Immunology and allergy Clinics of North America. 2002; 22 (1): 55 – 72.
La conexión piel
De acuerdo con Leung (2002), la aparición de los estados alérgicos de la piel surge como resultado de la interacción de tres factores que coexisten en la gran mayoría de los pacientes con este diagnóstico: predisposición genética individual, exposición (directa o indirecta) a un alergeno ambiental y alteración funcional de la respuesta inmunológica.3
El hallazgo de algunas características comunes a la mayoría de los pacientes con enfermedades alérgicas (la relación entre ciertas subregiones del HLA II y el desarrollo de la respuesta inmune propia de los estados alérgicos, el aumento de las concentraciones séricas de IgE y del número de eosinófilos en sangre, la coexistencia de diversos fenotipos alérgicos en un porcentaje elevado de pacientes atópicos y la identificación de al menos 22 loci relacionados con una mayor susceptibilidad alérgica) sugiere la existencia de una base genética que determina los rasgos generales de este tipo de patologías sin importar el fenotipo expresado. El fundamento genético de la alergia fue planteado por Barnes (2000) en torno a la existencia de varios “juegos de genes de enfermedad inmunológica” que determinan las características de la respuesta inmune frente a los alergenos y el fenotipo de la enfermedad específica (eczema, dermatitis atópica, asma, rinitis alérgica).4 , 5
La exposición a las noxas desencadenantes de alergia dermatológica puede darse por contacto directo con la piel o a través de las vías gastrointestinal o respiratoria. Entre los alergenos que se asocian con mayor frecuencia a la aparición de alergias cutáneas se encuentran los alimentos (leche, huevo, maní, soya, trigo, pescado, entre otros), los aeroalergenos (polen, moho, ácaros, pelo o plumas de animales, cucarachas, polvo casero), las bacterias (S. Aureus, Streptococci), los hongos (Pityrosporum Ovale y P. orbiculare, Trichophyton, Cándida y Malassezia) y las sustancias químicas irritativas (jabones, detergentes, productos de uso industrial).6
La respuesta inmune propia de los estados atópicos se caracteriza, de acuerdo con la mayor parte de los autores, por un disbalance entre las subpoblaciones de linfocitos CD 4+ Th1 y CD 4+ Th2 a favor de esta última. El incremento en la producción de citocinas de la línea Th2 determina un aumento en el número de eosinófilos circulantes, en los niveles séricos de IgE y en la cantidad de los basófilos liberadores de histamina. Otras alteraciones detectadas en los pacientes alérgicos incluyen la expresión del antígeno CD 23 en las células mononucleares; la activación crónica de los macrófagos con hipersecreción de GM – CSF (Factor estimulante de la formación de colonias de granulocitos macrófagos), PgE2 e Interleucina 10 (IL 10); el aumento en la producción de IL – 4, IL – 5 e IL – 13 y la disminución de los niveles Interferón gamma (IFN gamma); el incremento en los niveles séricos de los receptores para IL – 2, de la proteína eosinofílica catiónica, de las neurotoxinas eosinofílicas, de la proteína básica mayor y de la proteína eosinofílica X en orina.3, 6.
Referencias
(1) Johansson S, Hourihane J, Bousquet J, Bruijnzeel – Comen C, Dreborg S, Haahtela T, Kowalski M, Mygind N, Ring J, Van Cauwenberge P, Van Hage – Hamsten M, Wüthrich B. A revised nomenclatura for allergy. Allergy 2001; 56:813 – 824.
(2) Van Cauwenberge P. Advances in allergy management. Allergy 2002; 57; Suppl. 75: 29 – 36.
(3) Leung D. Immunopathogenesis of atopic dermatitis. Immunology and allergy Clinics of North America. 2002; 22 (1): 73 – 90.
(4) Barnes K. Evidence for common genetic elements in allergic disease. J Allergy and immunology 2000; 106: S 192 – 200.
(5) Reaction against contactants: Contact hypersensivity. Adkinson: Middleton`s Allergy: Principles and practice, 6th edition. 2003: Mosby Inc. 979 – 982.
(6) Jones S. Triggers of atopic dermatitis. Immunology and allergy Clinics of North America. 2002; 22 (1): 55 – 72.
sábado, 11 de abril de 2009
Día Mundial de la Enfermedad de Parkinson
Fue instituido en 1997 conjuntamente por la Organización Mundial de la Salud y por la European Parkinson's Disease Association. La entidad debe su nombre al Dr. Jones Parkinson (1775-1824), cirujano y paleontólogo británico que describió por primera vez sus características en el año 1817.
La Enfermedad de Parkinson es un trastorno neurológico, crónico y degenerativo que afecta al sistema nervioso central ocasionando pérdidas de control del movimiento, rigidez muscular de intensidad variable y problemas del equilibrio y de la coordinación.
Sin embargo, estos no son los únicos síntomas asociados a la enfermedad, en el cuarenta por ciento de los casos la depresión o el deterioro cognitivo ocasionan diferentes grados de discapacidad y dependencia en el paciente afectado y repercuten negativamente tanto en su calidad de vida como en la de sus familiares.
Constituye la segunda patología neurodegenerativa más frecuente entre las personas mayores de 65 años afectando más de cuatro millones de individuos alrededor en el mundo y generando una gran carga de discapacidad como consecuencia de las limitaciones derivadas de las alteraciones neurológicas.
La medicina en el arte: The doctor
The doctor: Una semblanza iconográfica de Sir Luke Fildes (1891), conservada en la Galería Tate de Londres, que despierta los más gratos recuerdos de la mística con que se ejercía la profesión médica hasta hace algunos años.
En plena época victoriana, el médico parece esperar la crisis de la enfermedad del niño enfermo, después de una noche en vela (la claridad del alba parece vislumbrase por las rendijas de la ventana cerrada). En actitud meditabunda, la mano en el mentón, reclinado sobre el paciente parece estar dispuesto a esperar el tiempo que haga falta hasta el desenlace de la enfermedad que le ha obligado a pasar la noche fuera de casa.
En plena época victoriana, el médico parece esperar la crisis de la enfermedad del niño enfermo, después de una noche en vela (la claridad del alba parece vislumbrase por las rendijas de la ventana cerrada). En actitud meditabunda, la mano en el mentón, reclinado sobre el paciente parece estar dispuesto a esperar el tiempo que haga falta hasta el desenlace de la enfermedad que le ha obligado a pasar la noche fuera de casa.
El niño enfermo, duerme en una improvisada camilla sobre dos sillas. Una taza de café o té sobre la mesa. Un frasco de jarabe medio lleno. La madre derrumbada y agotada por la angustia y la espera, recuesta su cabeza sobre la mesa. En la penumbra del fondo, el padre se mantiene de pie y coloca su mano en el hombro de la madre, en un intento de confortarla y de buscar apoyo. Su mirada parece estar más atenta de la expresión de la cara del médico que de su hijo.
Impresionan dos cosas de este cuadro, por lo difícil que resulta lograrlas en situaciones parecidas: de un lado, la serenidad del médico ante una situación grave, que parece comprometer seriamente la salud del enfermo y de otro, la capacidad de esperar el desenlace de la enfermedad cuando se ha hecho ya todo lo que era posible hacer en una circunstancia determinada.
Cuando hago consultas a domicilio en casos urgentes o visito a pacientes terminales gravemente enfermos, esta imagen siempre me viene a la cabeza y me gustaría que con el recuerdo también se me proporcionaran las cualidades que tanto valoro en mi profesión.
Cuando hago consultas a domicilio en casos urgentes o visito a pacientes terminales gravemente enfermos, esta imagen siempre me viene a la cabeza y me gustaría que con el recuerdo también se me proporcionaran las cualidades que tanto valoro en mi profesión.
La atención de la salud en Colombia: Un S.O.S para recuperar los valores de la medicina
La atención ofertada en las instituciones prestadoras de servicios de salud debería ser un motivo de reflexión permanente en torno al rigor con que se asumen en la actualidad los compromisos derivados de los principios que sustentan la práctica médica y que supuestamente son asumidos en forma voluntaria y espontánea en el momento en que recibimos el título que nos consagra como responsables de la salud y la vida de nuestros semejantes, así como frente al rigor y calidad de la educación proferida en los claustros universitarios.
“… ejercer mi profesión dignamente y a conciencia, velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente, hacer caso omiso de las diferencias de credos políticos y religiosos, de nacionalidad, de razas, de rangos sociales evitando que se interpongan entre mis servicios profesionales y mi paciente…”, parecen haberse convertido en simples frases de cajón que no tienen una repercusión verdadera en la atención médica.
¿Dónde quedan la primacía del bienestar del paciente sobre cualquier otro interés del médico o de las instituciones del sistema de salud y la obligación del médico de garantizar la aplicación de los criterios de justicia social, incluyendo la distribución equitativa de los recursos y la eliminación de cualquier forma de discriminación en el cuidado de la salud, como principios fundamentales del profesionalismo médico?
¿Cómo se entienden las responsabilidades profesionales contempladas en las declaraciones sobre profesionalismo médico en términos del compromiso con la competencia profesional, la honestidad con el paciente, el mantenimiento de una relación adecuada con el paciente, el mejoramiento continuo de la calidad de la atención, la garantía de un acceso equitativo a los servicios sanitarios, la distribución adecuada de los recursos disponibles en el sistema, la integridad y el uso apropiado del conocimiento científico?
Basta una mirada a vuelo de pájaro del funcionamiento de la consulta de atención primaria de cualquiera de las instituciones prestadoras de servicios de salud en nuestro país para concluir con pesar que los principios y valores que pretendemos inculcar en nuestros estudiantes a lo largo de la formación médica se ven desvirtuados sin consideración por lineamientos administrativos que buscan garantizar eficiencia y productividad antes que salud y bienestar.
Estos y otros interrogantes acerca de la calidad de la práctica médica cuestionan la calidad del desempeño profesional y de la educación impartida a los estudiantes en las universidades y nos deben hacer reflexionar acerca de la pérdida del liderazgo que nos correspondería en forma natural frente al cuidado de la salud y la vida de los seres humanos.
Quizás estas palabras solo sean otro llamado de atención para que recuperemos el liderazgo frente a nuestra responsabilidad como guardianes de la salud y la vida de nuestros congéneres, sin embargo, vale la pena hacer el esfuerzo para que una profesión con tantos valores y pergaminos no se vea relegada a una ocupación de manufactura en la que predominen estándares administrativos frente a calidad humana y científica que constituye la esencia de la misma.
Neumonía por Mycobacterium Avium Complex
El complejo Mycobacterium avium (MAC) incluye dos tipos de bacterias (M. avium y M. intracellulare) que se encuentran juntas en la mayor parte de las infecciones respiratorias ocasionadas por micobacterias en pacientes con inmunodeficiencia. La infección diseminada por MAC es la patología oportunista de origen bacteriano observada con mayor frecuencia en adultos infectados con SIDA en los países desarrollados, con una prevalencia anual del 10 al 20% en este grupo de pacientes. 1, 2, 3
El principal factor de riesgo de adquirir la enfermedad es la inmunodepresión severa (recuento de linfocitos CD4+ menor de 50 por mm3) que se presenta en las fases avanzadas del SIDA y/o en pacientes inmunocomprometidos en etapa terminal, el aumento en los niveles de RNA del VIH por encima de 100.000 copias por ml se ha visto asociado con una prevalencia tres veces mayor en pacientes con recuento de CD4+ menor de 75 células por mm3.4, 5, 6, 7
El ingreso al organismo se produce como consecuencia de inhalación o ingesta del complejo MAC a partir agua, tierra, alimentos o animales contaminados, no se ha demostrado la posibilidad de transmisión a partir de individuos infectados ni de portadores asintomáticos. La diseminación inicial se produce a través de los linfáticos locales; el hígado, el bazo y la médula ósea se ven comprometidos un tiempo después como consecuencia de la infiltración por macrófagos mononucleares activados.4, 6, 7
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, fatiga, náusea, vómito, diarrea, linfadenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia y anemia. Los síntomas, aunque clásicos son inespecíficos, y pueden dar lugar a confusión con otras infecciones oportunistas entre las cuales se cuentan la tuberculosis y las micosis sistémicas. Se han reportado formas localizadas de infección en el hueso, el páncreas, el sistema nervioso central y los tejidos blandos del abdomen en pacientes contaminados con SIDA. La enfermedad pulmonar ocasionada por el complejo MAC se presenta con mayor frecuencia en adultos de sexo masculino con enfermedades respiratorias subyacentes. El cuadro característico de esta variante clínica de la enfermedad incluye tos productiva de secreción mucoide, fiebre y síntomas generales, en casos de enfermedad diseminada se puede presentar disnea y hemoptisis.4, 6
Diagnóstico
La sospecha clínica constituye la base del diagnóstico en los casos en que se presenta la sintomatología característica de la enfermedad, sin embargo, una gran proporción de pacientes permanece asintomática durante largos períodos de tiempo. La radiografía de tórax constituye una valiosa herramienta para el diagnóstico, los hallazgos radiológicos típicos de la enfermedad pulmonar por M. avium incluyen la formación de cavidades fibrosas y la aparición de nódulos primarios que pueden anteceder al desarrollo de bronquiectasias.4, 6, 7
El aislamiento del microorganismo a partir de un sitio normalmente estéril es suficiente para configurar el diagnóstico de la enfermedad. El hemocultivo es el método más sensible y eficaz para confirmar la aparición de infección diseminada por el complejo MAC (90% a 95%), en caso de que exista una fuerte sospecha clínica y un hemocultivo negativo se hace necesario el cultivo de material obtenido por biopsia de hígado o de médula ósea. El medio de cultivo más utilizado es el de Lowenstein – Jensen, sin embargo, existen otros medios de detección que reducen el tiempo de cultivo hasta en un cincuenta por ciento y permiten una aproximación diagnóstica confiable. La detección de micobacterias por medio de pruebas de DNA constituye el avance más reciente en el diagnóstico de la enfermedad.4, 6, 7
Tratamiento
Existen diferentes opciones de tratamiento farmacológico para el manejo de infecciones por MAC. Los principios fundamentales para la selección del tratamiento están determinados por los siguientes referentes: (1) el régimen terapéutico de elección ha de incluir claritromicina o azitromicina, (2) el tratamiento prescrito debe incluir al menos un medicamento adicional para prevenir el desarrollo de resistencia bacteriana, (3) los pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento farmacológico han de ser evaluados mediante antibiograma para determinar la posibilidad de resistencia bacteriana y (4) en ausencia de respuesta frente al manejo de la inmunodeficiencia de base se debe prolongar el tratamiento a lo largo de toda la vida.6
La profilaxis primaria está indicada en pacientes con infección por el complejo MAC con recuento de linfocitos CD4+ menor de 50 células por mm3. Los medicamentos más utilizados en la práctica cotidiana son la claritromicina y la azitromicina a dosis terapéuticas, los efectos gastrointestinales adversos son más frecuentes con el uso de esta última, sin embargo, el uso de azitromicina presenta un menor índice de interacciones medicamentosas y garantiza una cobertura adicional contra Pneumocystis carinii.2, 4, 6
La combinación de rifabutin y azitromicina es más eficaz que la azitromicina en forma aislada pero se incrementa la posibilidad de efectos colaterales e interacciones medicamentosas. La suspensión del manejo profiláctico está condicionada a la tolerancia frente a los fármacos utilizados, a la aparición de efectos adversos de gravedad y a la recuperación del estado inmunológico del paciente (recuento de linfocitos T CD4+ mayor de 100 células por mm3 durante un período de al menos tres meses). 2, 4, 6
El tratamiento específico para la infección diseminada por el complejo MAC en pacientes con inmunodeficiencia se fundamenta en la utilización de los macrólidos claritromicina y azitromicina, los cuales se concentran en los macrófagos alveolares y poseen una excelente actividad antiinfecciosa contra el M. avium, un organismo intracelular. Los casos de infección pulmonar localizada también responden en forma adecuada al tratamiento con cualquiera de los dos macrólidos en forma aislada o en combinación con otras sustancias, no obstante, la mayoría de los autores recomienda incluir etambutol o rifamicina como coadyuvantes del régimen terapéutico, evitando así la posibilidad de resistencia.4, 6, 7
En los pacientes mayores se ha observado una alta frecuencia de efectos gastrointestinales (alergias, problemas auditivos, alteración del gusto y hepatitis medicamentosa) con el uso prolongado de claritromicina, razón por la cual, se recomienda la utilización de azitromicina en este grupo etáreo. La adherencia al tratamiento y la regularidad en la administración de los fármacos prescritos son elementos clave para alcanzar el éxito terapéutico, la tolerancia frente a los fármacos utilizados mejora el resultado final entre un 15% y un 20%. La suspensión del uso de terapia específica contra el complejo MAC puede ser considerada cuando los hemocultivos hayan permanecido negativos durante un período de un año y/o cuando el recuento de linfocitos T sobrepase las 100 células por mm3 después de un período mínimo de tres meses con HAART.4, 6, 7
La recurrencia de bacteremia en un paciente sometido a tratamiento farmacológico combinado hace necesario valorar la posibilidad de resistencia frente al macrólido incluido en el régimen prescrito, no obstante, la terapia debe continuarse en las condiciones establecidas hasta que se determine con exactitud el comportamiento de la infección frente al medicamento. En los casos en que no hay respuesta al tratamiento se debe considerar el ajuste óptimo de la terapia utilizada para la inmunodeficiencia de base ya que esta acción puede mejorar el curso de la infección y lograr la remisión completa del cuadro.6, 7
Una de las principales dificultades para el control definitivo de la infección por el complejo MAC en pacientes con inmunodeficiencia está representada por las interacciones medicamentosas que resultan entre los agentes utilizados para el control de la infección y los fármacos incluidos en la terapia antirretroviral, por tal razón es importante considerar las interacciones potenciales antes de prescribir el régimen terapéutico. La claritromicina y la rifabutina, dos de las medicaciones utilizadas con mayor frecuencia en el tratamiento de las infecciones producidas por el complejo MAC presentan interacción frecuente con los agentes utilizados para el manejo de la deficiencia inmune.4, 6
Referencias
1. Pizzo P. Fever in immunocompromised patients. NEJM. 1999; 341 (12): 893 - 900
2. Wood A.Prophilaxis against opportunistic infectionsin patient with human immunodeficiency virus infection.NEJM. 2000;342 (19): 1416 - 29
3. Tomas Ch, Limper A. Pneumocystis Pnemonia. NEJM. 2004; 350 (24): 2487 - 98
4. Jones D, Havlir D. Nontuberculous mycobacteria in the HIV infected patients. Clin Chest Med. 2002; 23 (3): 665 - 74
5. Girard P. Pneumocystis carinni pneumonia. Cohen and Powderly: Infectious diseases. Second edition. Chapter 124: 1161 - 72.
6. Fiel S, Fisher D, Cowie R. Mycobacterium avium complex pulmonary disease in patients without HIV infection. Chest. 2004; 126 (2): 566 - 81
7. Karakousis P, Moore R, Chaisson R. Mycobacterium avium complex in patients with HIV infectioon in the era of highly active antiretroviral therapy. Lancet infectious disease. 2004; 4 (9): 557 - 65.
El principal factor de riesgo de adquirir la enfermedad es la inmunodepresión severa (recuento de linfocitos CD4+ menor de 50 por mm3) que se presenta en las fases avanzadas del SIDA y/o en pacientes inmunocomprometidos en etapa terminal, el aumento en los niveles de RNA del VIH por encima de 100.000 copias por ml se ha visto asociado con una prevalencia tres veces mayor en pacientes con recuento de CD4+ menor de 75 células por mm3.4, 5, 6, 7
El ingreso al organismo se produce como consecuencia de inhalación o ingesta del complejo MAC a partir agua, tierra, alimentos o animales contaminados, no se ha demostrado la posibilidad de transmisión a partir de individuos infectados ni de portadores asintomáticos. La diseminación inicial se produce a través de los linfáticos locales; el hígado, el bazo y la médula ósea se ven comprometidos un tiempo después como consecuencia de la infiltración por macrófagos mononucleares activados.4, 6, 7
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, fatiga, náusea, vómito, diarrea, linfadenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia y anemia. Los síntomas, aunque clásicos son inespecíficos, y pueden dar lugar a confusión con otras infecciones oportunistas entre las cuales se cuentan la tuberculosis y las micosis sistémicas. Se han reportado formas localizadas de infección en el hueso, el páncreas, el sistema nervioso central y los tejidos blandos del abdomen en pacientes contaminados con SIDA. La enfermedad pulmonar ocasionada por el complejo MAC se presenta con mayor frecuencia en adultos de sexo masculino con enfermedades respiratorias subyacentes. El cuadro característico de esta variante clínica de la enfermedad incluye tos productiva de secreción mucoide, fiebre y síntomas generales, en casos de enfermedad diseminada se puede presentar disnea y hemoptisis.4, 6
Diagnóstico
La sospecha clínica constituye la base del diagnóstico en los casos en que se presenta la sintomatología característica de la enfermedad, sin embargo, una gran proporción de pacientes permanece asintomática durante largos períodos de tiempo. La radiografía de tórax constituye una valiosa herramienta para el diagnóstico, los hallazgos radiológicos típicos de la enfermedad pulmonar por M. avium incluyen la formación de cavidades fibrosas y la aparición de nódulos primarios que pueden anteceder al desarrollo de bronquiectasias.4, 6, 7
El aislamiento del microorganismo a partir de un sitio normalmente estéril es suficiente para configurar el diagnóstico de la enfermedad. El hemocultivo es el método más sensible y eficaz para confirmar la aparición de infección diseminada por el complejo MAC (90% a 95%), en caso de que exista una fuerte sospecha clínica y un hemocultivo negativo se hace necesario el cultivo de material obtenido por biopsia de hígado o de médula ósea. El medio de cultivo más utilizado es el de Lowenstein – Jensen, sin embargo, existen otros medios de detección que reducen el tiempo de cultivo hasta en un cincuenta por ciento y permiten una aproximación diagnóstica confiable. La detección de micobacterias por medio de pruebas de DNA constituye el avance más reciente en el diagnóstico de la enfermedad.4, 6, 7
Tratamiento
Existen diferentes opciones de tratamiento farmacológico para el manejo de infecciones por MAC. Los principios fundamentales para la selección del tratamiento están determinados por los siguientes referentes: (1) el régimen terapéutico de elección ha de incluir claritromicina o azitromicina, (2) el tratamiento prescrito debe incluir al menos un medicamento adicional para prevenir el desarrollo de resistencia bacteriana, (3) los pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento farmacológico han de ser evaluados mediante antibiograma para determinar la posibilidad de resistencia bacteriana y (4) en ausencia de respuesta frente al manejo de la inmunodeficiencia de base se debe prolongar el tratamiento a lo largo de toda la vida.6
La profilaxis primaria está indicada en pacientes con infección por el complejo MAC con recuento de linfocitos CD4+ menor de 50 células por mm3. Los medicamentos más utilizados en la práctica cotidiana son la claritromicina y la azitromicina a dosis terapéuticas, los efectos gastrointestinales adversos son más frecuentes con el uso de esta última, sin embargo, el uso de azitromicina presenta un menor índice de interacciones medicamentosas y garantiza una cobertura adicional contra Pneumocystis carinii.2, 4, 6
La combinación de rifabutin y azitromicina es más eficaz que la azitromicina en forma aislada pero se incrementa la posibilidad de efectos colaterales e interacciones medicamentosas. La suspensión del manejo profiláctico está condicionada a la tolerancia frente a los fármacos utilizados, a la aparición de efectos adversos de gravedad y a la recuperación del estado inmunológico del paciente (recuento de linfocitos T CD4+ mayor de 100 células por mm3 durante un período de al menos tres meses). 2, 4, 6
El tratamiento específico para la infección diseminada por el complejo MAC en pacientes con inmunodeficiencia se fundamenta en la utilización de los macrólidos claritromicina y azitromicina, los cuales se concentran en los macrófagos alveolares y poseen una excelente actividad antiinfecciosa contra el M. avium, un organismo intracelular. Los casos de infección pulmonar localizada también responden en forma adecuada al tratamiento con cualquiera de los dos macrólidos en forma aislada o en combinación con otras sustancias, no obstante, la mayoría de los autores recomienda incluir etambutol o rifamicina como coadyuvantes del régimen terapéutico, evitando así la posibilidad de resistencia.4, 6, 7
En los pacientes mayores se ha observado una alta frecuencia de efectos gastrointestinales (alergias, problemas auditivos, alteración del gusto y hepatitis medicamentosa) con el uso prolongado de claritromicina, razón por la cual, se recomienda la utilización de azitromicina en este grupo etáreo. La adherencia al tratamiento y la regularidad en la administración de los fármacos prescritos son elementos clave para alcanzar el éxito terapéutico, la tolerancia frente a los fármacos utilizados mejora el resultado final entre un 15% y un 20%. La suspensión del uso de terapia específica contra el complejo MAC puede ser considerada cuando los hemocultivos hayan permanecido negativos durante un período de un año y/o cuando el recuento de linfocitos T sobrepase las 100 células por mm3 después de un período mínimo de tres meses con HAART.4, 6, 7
La recurrencia de bacteremia en un paciente sometido a tratamiento farmacológico combinado hace necesario valorar la posibilidad de resistencia frente al macrólido incluido en el régimen prescrito, no obstante, la terapia debe continuarse en las condiciones establecidas hasta que se determine con exactitud el comportamiento de la infección frente al medicamento. En los casos en que no hay respuesta al tratamiento se debe considerar el ajuste óptimo de la terapia utilizada para la inmunodeficiencia de base ya que esta acción puede mejorar el curso de la infección y lograr la remisión completa del cuadro.6, 7
Una de las principales dificultades para el control definitivo de la infección por el complejo MAC en pacientes con inmunodeficiencia está representada por las interacciones medicamentosas que resultan entre los agentes utilizados para el control de la infección y los fármacos incluidos en la terapia antirretroviral, por tal razón es importante considerar las interacciones potenciales antes de prescribir el régimen terapéutico. La claritromicina y la rifabutina, dos de las medicaciones utilizadas con mayor frecuencia en el tratamiento de las infecciones producidas por el complejo MAC presentan interacción frecuente con los agentes utilizados para el manejo de la deficiencia inmune.4, 6
Referencias
1. Pizzo P. Fever in immunocompromised patients. NEJM. 1999; 341 (12): 893 - 900
2. Wood A.Prophilaxis against opportunistic infectionsin patient with human immunodeficiency virus infection.NEJM. 2000;342 (19): 1416 - 29
3. Tomas Ch, Limper A. Pneumocystis Pnemonia. NEJM. 2004; 350 (24): 2487 - 98
4. Jones D, Havlir D. Nontuberculous mycobacteria in the HIV infected patients. Clin Chest Med. 2002; 23 (3): 665 - 74
5. Girard P. Pneumocystis carinni pneumonia. Cohen and Powderly: Infectious diseases. Second edition. Chapter 124: 1161 - 72.
6. Fiel S, Fisher D, Cowie R. Mycobacterium avium complex pulmonary disease in patients without HIV infection. Chest. 2004; 126 (2): 566 - 81
7. Karakousis P, Moore R, Chaisson R. Mycobacterium avium complex in patients with HIV infectioon in the era of highly active antiretroviral therapy. Lancet infectious disease. 2004; 4 (9): 557 - 65.
Neumonía por Pneumocystis
La infección pulmonar por Pneumocystis carinii representa la entidad clínica oportunista más frecuente en individuos con depresión del sistema inmune, especialmente en el grupo de los pacientes contaminados con el virus del SIDA. El microorganismo, identificado inicialmente como un protozoario fue reclasificado en 1988 como un hongo, ingresa al organismo a través del tracto respiratorio superior a partir de las secreciones de pacientes contaminados y/o portadores asintomáticos del mismo y se ubica posteriormente en el tejido pulmonar, por el cual tiene una afinidad especial (en el 95% de los casos la infección por Pneumocystis se ubica en el parénquima pulmonar).1, 2, 3,4, 5
El cuadro de la neumonía por Pneumcystis se caracteriza por la presencia de exudado eosinofílico con burbujas gaseosas y apariencia morfológica en panal de abejas, los cuales están relacionados con el desarrollo de neumonitis instersticial y con la proliferación de los neumocitos tipo II. En pacientes con inmunodeficiencia severa es posible encontrar daño alveolar difuso, lesiones cavitarias, quistes e inflamación granulomatosa no caseificante.3, 5
La respuesta inmune contra Pneumocystis depende de una compleja interacción entre los linfocitos T CD4+, los macrofágos, los neutrófilos y los mediadores solubles que facilitan la resolución de la inflamación. Experimentos llevados a cabo en animales han demostrado que los linfocitos CD4+ juegan el papel más en la defensa del organismo y en la recuperación de la enfermedad mientras que los macrofágos cumplen una función relacionada con la depuración del microorganismo y la adhesión y recaptación del mismo a través de los receptores de manosa. Entre los factores humorales que participan más activamente en el desarrollo de la respuesta inmune vale la pena mencionar al factor de necrosis tumoral, el cual ejerce un efecto letal directo contra el hongo.3, 5
Cuadro clínico
Los síntomas característicos de la enfermedad incluyen la aparición de disnea progresiva de grandes a medianos esfuerzos, tos no productiva en accesos episódicos, febrícula y pérdida de peso en un período de tres a cuatro semanas. La presencia de disnea aguda acompañada de dolor pleurítico se asocia con el desarrollo de neumotórax. Los hallazgos del examen físico son inespecíficos en la mayoría de los casos, la presencia de taquicardia y taquipnea con auscultación pulmonar normal en un paciente inmunodeprimido son signos claves que deben hacer sospechar la presencia de infección respiratoria por Pneumocystis carinii.3, 5
Diagnóstico
El diagnóstico de neumonía por Pneumocystis no es fácil dada la inespecificidad del cuadro clínico, el uso de fármacos profilácticos en el manejo de pacientes inmunodeprimidos (especialmente en el grupo de individuos contaminados con VIH) y la presencia de infecciones simultáneas con múltiples microorganismos.3, 5
La aparición de los síntomas descritos en un paciente con antecedentes de inmunodeficiencia debe hacer sospechar el diagnóstico. La radiografía de tórax juega un papel importante en el diagnóstico de la enfermedad, los hallazgos más frecuentes son infiltrado intersticial bilateral fino que compromete en forma progresiva el área alvéolo intersticial desde las regiones perihiliares hasta la periferia del pulmón. En casos avanzados es posible observar opacificación de las áreas afectadas y aparición de broncograma aéreo que puede evolucionar a consolidación del parenquima pulmonar comprometido.
El cuadro de la neumonía por Pneumcystis se caracteriza por la presencia de exudado eosinofílico con burbujas gaseosas y apariencia morfológica en panal de abejas, los cuales están relacionados con el desarrollo de neumonitis instersticial y con la proliferación de los neumocitos tipo II. En pacientes con inmunodeficiencia severa es posible encontrar daño alveolar difuso, lesiones cavitarias, quistes e inflamación granulomatosa no caseificante.3, 5
La respuesta inmune contra Pneumocystis depende de una compleja interacción entre los linfocitos T CD4+, los macrofágos, los neutrófilos y los mediadores solubles que facilitan la resolución de la inflamación. Experimentos llevados a cabo en animales han demostrado que los linfocitos CD4+ juegan el papel más en la defensa del organismo y en la recuperación de la enfermedad mientras que los macrofágos cumplen una función relacionada con la depuración del microorganismo y la adhesión y recaptación del mismo a través de los receptores de manosa. Entre los factores humorales que participan más activamente en el desarrollo de la respuesta inmune vale la pena mencionar al factor de necrosis tumoral, el cual ejerce un efecto letal directo contra el hongo.3, 5
Cuadro clínico
Los síntomas característicos de la enfermedad incluyen la aparición de disnea progresiva de grandes a medianos esfuerzos, tos no productiva en accesos episódicos, febrícula y pérdida de peso en un período de tres a cuatro semanas. La presencia de disnea aguda acompañada de dolor pleurítico se asocia con el desarrollo de neumotórax. Los hallazgos del examen físico son inespecíficos en la mayoría de los casos, la presencia de taquicardia y taquipnea con auscultación pulmonar normal en un paciente inmunodeprimido son signos claves que deben hacer sospechar la presencia de infección respiratoria por Pneumocystis carinii.3, 5
Diagnóstico
El diagnóstico de neumonía por Pneumocystis no es fácil dada la inespecificidad del cuadro clínico, el uso de fármacos profilácticos en el manejo de pacientes inmunodeprimidos (especialmente en el grupo de individuos contaminados con VIH) y la presencia de infecciones simultáneas con múltiples microorganismos.3, 5
La aparición de los síntomas descritos en un paciente con antecedentes de inmunodeficiencia debe hacer sospechar el diagnóstico. La radiografía de tórax juega un papel importante en el diagnóstico de la enfermedad, los hallazgos más frecuentes son infiltrado intersticial bilateral fino que compromete en forma progresiva el área alvéolo intersticial desde las regiones perihiliares hasta la periferia del pulmón. En casos avanzados es posible observar opacificación de las áreas afectadas y aparición de broncograma aéreo que puede evolucionar a consolidación del parenquima pulmonar comprometido.
El diagnóstico confirmatorio de la patología se basa en la demostración del hongo en muestras de esputo, secreción broncoalveolar o tejido pulmonar, hasta la fecha no se ha logrado llevar a cabo el cultivo exitoso del Pneumocystis. Las formas tróficas del microorganismo, las cuales se encuentran con mayor frecuencia en cuadros de neumonía, pueden ser identificadas mediante la técnica modificada de Papanicolau o con las tinciones de Wrigth - Giemsa o Gram - Weigert.3, 5
La utilización de anticuerpos monoclonales es una herramienta con mayor sensibilidad y especificidad que la observación directa al microscopio en muestras de esputo, la correlación en secreciones broncoalveolares es menor. Una ventaja adicional del uso de esta técnica es la posibilidad de identificar las formas tróficas y quísticas del agente infeccioso, ya que la predominancia de las primeras es un hecho característico de los cuadros neumónicos. En los últimos años se ha venido trabajando en el desarrollo de nuevas técnicas, utilizadas principalmente en el campo de la investigación, que permiten afinar el diagnóstico de la patología, entre estas vale la pena mencionar la reacción a las cadenas de polimerasa (PCR), la cual permite detectar los ácidos nucléicos del Pneumocystis a partir de los especímenes mencionados anteriormente.3, 5
Otros exámenes complementarios utilizados en la práctica cotidiana incluyen la valoración de gases arteriales, la determinación de la capacidad de difusión de oxígeno, la medición del gradiente alvéolo arterial con el ejercicio y la cuantificación de los niveles de deshidrogenasa láctica, enzima convertidora de angiotensina y proteínas plasmáticas, los cuales se constituyen en factores pronósticos de la evolución de la enfermedad.3, 5
Profilaxis y tratamiento
La profilaxis farmacológica contra la neumonía por Pneumocystis está indicada en pacientes inmunosuprimidos, incluyendo mujeres en estado de embarazo, con un recuento de linfocitos CD4+ menor de 200 por milímetro o con historia de candidiasis oral. Los medicamentos más utilizados para la profilaxis primaria son trimetropim sulfametoxasol, dapsona, dapsona en combinación con leucovorina, pentamidina y atovacuona. 2, 3, 5
Los individuos que han presentado episodios previos de infección por el hongo deben recibir profilaxis secundaria a lo largo de la vida a menos que respondan adecuadamente a la terapia altamente activa contra retrovirus (HAART). La profilaxis primaria o secundaria debe ser descontinuada en aquellos pacientes en que se observe recuperación funcional del sistema inmune (aumento del conteo de células CD4+ a más de 200 por mm3 durante un período de al menos tres meses) con la aplicación de la HAART.2, 3, 5
El medicamento de elección para el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis es el trimetoprim-sulfametoxasol, otras alternativas terapéuticas son primaquina más clindamicina, atovacuona y pentamidina. La aparición de efectos adversos y/o hipersensibilidad asociados con el uso de las sulfas constituye una limitación frecuente para la administración de estos fármacos. El uso de esteroides está indicado en pacientes con hipoxemia (presión arterial de oxígeno menor de 70 mm de Hg o gradiente alvéolo arterial mayor de 35).3, 5
Pronóstico
Entre los factores asociados con mal pronóstico de la enfermedad se encuentran evolución prolongada de los síntomas respiratorios, historia de infecciones recurrentes por Pneumocystis carinii, hipoxemia severa, presencia de signos radiológicos de infiltración severa, elevación marcada en los niveles de HDL y de enzima convertidora de angiotensina, hipoalbuminemia, neutrofilia (>5%) en el fluido bronquioalveolar, ventilación mecánica (especialmente en aquellos casos en que no se inicia la terapia antibiótica en forma oportuna), neumotórax, cavitaciones múltiples, enfisema e infecciones bacterianas sobreagregadas. 5
Referencias
1. Pizzo P. Fever in immunocompromised patients. NEJM. 1999; 341 (12): 893 - 900
2. Wood A.Prophilaxis against opportunistic infectionsin patient with human immunodeficiency virus infection.NEJM. 2000;342 (19): 1416 - 29
3. Tomas Ch, Limper A. Pneumocystis Pnemonia. NEJM. 2004; 350 (24): 2487 - 98
4. Jones D, Havlir D. Nontuberculous mycobacteria in the HIV infected patients. Clin Chest Med. 2002; 23 (3): 665 - 74
5. Girard P. Pneumocystis carinni pneumonia. Cohen and Powderly: Infectious diseases. Second edition. Chapter 124: 1161 - 72.
La utilización de anticuerpos monoclonales es una herramienta con mayor sensibilidad y especificidad que la observación directa al microscopio en muestras de esputo, la correlación en secreciones broncoalveolares es menor. Una ventaja adicional del uso de esta técnica es la posibilidad de identificar las formas tróficas y quísticas del agente infeccioso, ya que la predominancia de las primeras es un hecho característico de los cuadros neumónicos. En los últimos años se ha venido trabajando en el desarrollo de nuevas técnicas, utilizadas principalmente en el campo de la investigación, que permiten afinar el diagnóstico de la patología, entre estas vale la pena mencionar la reacción a las cadenas de polimerasa (PCR), la cual permite detectar los ácidos nucléicos del Pneumocystis a partir de los especímenes mencionados anteriormente.3, 5
Otros exámenes complementarios utilizados en la práctica cotidiana incluyen la valoración de gases arteriales, la determinación de la capacidad de difusión de oxígeno, la medición del gradiente alvéolo arterial con el ejercicio y la cuantificación de los niveles de deshidrogenasa láctica, enzima convertidora de angiotensina y proteínas plasmáticas, los cuales se constituyen en factores pronósticos de la evolución de la enfermedad.3, 5
Profilaxis y tratamiento
La profilaxis farmacológica contra la neumonía por Pneumocystis está indicada en pacientes inmunosuprimidos, incluyendo mujeres en estado de embarazo, con un recuento de linfocitos CD4+ menor de 200 por milímetro o con historia de candidiasis oral. Los medicamentos más utilizados para la profilaxis primaria son trimetropim sulfametoxasol, dapsona, dapsona en combinación con leucovorina, pentamidina y atovacuona. 2, 3, 5
Los individuos que han presentado episodios previos de infección por el hongo deben recibir profilaxis secundaria a lo largo de la vida a menos que respondan adecuadamente a la terapia altamente activa contra retrovirus (HAART). La profilaxis primaria o secundaria debe ser descontinuada en aquellos pacientes en que se observe recuperación funcional del sistema inmune (aumento del conteo de células CD4+ a más de 200 por mm3 durante un período de al menos tres meses) con la aplicación de la HAART.2, 3, 5
El medicamento de elección para el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis es el trimetoprim-sulfametoxasol, otras alternativas terapéuticas son primaquina más clindamicina, atovacuona y pentamidina. La aparición de efectos adversos y/o hipersensibilidad asociados con el uso de las sulfas constituye una limitación frecuente para la administración de estos fármacos. El uso de esteroides está indicado en pacientes con hipoxemia (presión arterial de oxígeno menor de 70 mm de Hg o gradiente alvéolo arterial mayor de 35).3, 5
Pronóstico
Entre los factores asociados con mal pronóstico de la enfermedad se encuentran evolución prolongada de los síntomas respiratorios, historia de infecciones recurrentes por Pneumocystis carinii, hipoxemia severa, presencia de signos radiológicos de infiltración severa, elevación marcada en los niveles de HDL y de enzima convertidora de angiotensina, hipoalbuminemia, neutrofilia (>5%) en el fluido bronquioalveolar, ventilación mecánica (especialmente en aquellos casos en que no se inicia la terapia antibiótica en forma oportuna), neumotórax, cavitaciones múltiples, enfisema e infecciones bacterianas sobreagregadas. 5
Referencias
1. Pizzo P. Fever in immunocompromised patients. NEJM. 1999; 341 (12): 893 - 900
2. Wood A.Prophilaxis against opportunistic infectionsin patient with human immunodeficiency virus infection.NEJM. 2000;342 (19): 1416 - 29
3. Tomas Ch, Limper A. Pneumocystis Pnemonia. NEJM. 2004; 350 (24): 2487 - 98
4. Jones D, Havlir D. Nontuberculous mycobacteria in the HIV infected patients. Clin Chest Med. 2002; 23 (3): 665 - 74
5. Girard P. Pneumocystis carinni pneumonia. Cohen and Powderly: Infectious diseases. Second edition. Chapter 124: 1161 - 72.
jueves, 9 de abril de 2009
Neumonías oportunistas
Durante las dos últimas décadas se ha observado un notable incremento en el número de pacientes con deficiencia del sistema inmune como consecuencia de la amplia diseminación del VIH, del incremento en la prevalencia de enfermedades que comprometen la funcionalidad del sistema de defensa y del aumento en la frecuencia de uso de medicamentos que deprimen uno o más componentes de la inmunidad.1
Los pacientes con inmunodeficiencia presentan algún tipo de alteración en la inmunidad innata (macrófagos, polimorfonucleares, asesinos naturales) y/o específica (respuesta inmune celular y humoral), que predispone a la aparición de infecciones oportunistas. El tracto respiratorio es uno de los sistemas afectados con mayor frecuencia dada la ubicuidad de los agentes responsables de este tipo de patología en el medio ambiente y la facilidad con que se transmiten en la comunidad.1
Diversos microorganismos, denominados patógenos oportunistas, aprovechan la disminución de la funcionalidad del sistema inmune para colonizar la vía respiratoria y generar infecciones de gravedad variable en los pacientes inmunocomprometidos. Entre los agentes identificados con mayor frecuencia en cuadros de infección respiratoria vale la pena mencionar Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, Crypstosporidium, Mycobacterium (Tuberculosum, avium y otras especies menores), Histoplasma Capsulatum, citomegalovirus, virus del papiloma humano, herpes simple y hepatitis B.2
Dos de las patologías respiratorias más frecuentes en pacientes inmunocomprometidos son la neumonía por Pneumocystis carinii y la infección por Mycobacterium Avium, las cuales representan un gran riesgo para la vida de estos individuos por lo que deben ser diagnosticadas en forma temprana con el objeto de iniciar un tratamiento adecuado que permita el control oportuno de las complicaciones derivadas del contagio.1, 2, 3, 4
Referencias
1. Pizzo P. Fever in immunocompromised patients. NEJM. 1999; 341 (12): 893 - 900
2. Wood A.Prophilaxis against opportunistic infectionsin patient with human immunodeficiency virus infection.NEJM. 2000;342 (19): 1416 - 29
3. Tomas Ch, Limper A. Pneumocystis Pnemonia. NEJM. 2004; 350 (24): 2487 - 98
4. Jones D, Havlir D. Nontuberculous mycobacteria in the HIV infected patients. Clin Chest Med. 2002; 23 (3): 665 - 74
Los pacientes con inmunodeficiencia presentan algún tipo de alteración en la inmunidad innata (macrófagos, polimorfonucleares, asesinos naturales) y/o específica (respuesta inmune celular y humoral), que predispone a la aparición de infecciones oportunistas. El tracto respiratorio es uno de los sistemas afectados con mayor frecuencia dada la ubicuidad de los agentes responsables de este tipo de patología en el medio ambiente y la facilidad con que se transmiten en la comunidad.1
Diversos microorganismos, denominados patógenos oportunistas, aprovechan la disminución de la funcionalidad del sistema inmune para colonizar la vía respiratoria y generar infecciones de gravedad variable en los pacientes inmunocomprometidos. Entre los agentes identificados con mayor frecuencia en cuadros de infección respiratoria vale la pena mencionar Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, Crypstosporidium, Mycobacterium (Tuberculosum, avium y otras especies menores), Histoplasma Capsulatum, citomegalovirus, virus del papiloma humano, herpes simple y hepatitis B.2
Dos de las patologías respiratorias más frecuentes en pacientes inmunocomprometidos son la neumonía por Pneumocystis carinii y la infección por Mycobacterium Avium, las cuales representan un gran riesgo para la vida de estos individuos por lo que deben ser diagnosticadas en forma temprana con el objeto de iniciar un tratamiento adecuado que permita el control oportuno de las complicaciones derivadas del contagio.1, 2, 3, 4
Referencias
1. Pizzo P. Fever in immunocompromised patients. NEJM. 1999; 341 (12): 893 - 900
2. Wood A.Prophilaxis against opportunistic infectionsin patient with human immunodeficiency virus infection.NEJM. 2000;342 (19): 1416 - 29
3. Tomas Ch, Limper A. Pneumocystis Pnemonia. NEJM. 2004; 350 (24): 2487 - 98
4. Jones D, Havlir D. Nontuberculous mycobacteria in the HIV infected patients. Clin Chest Med. 2002; 23 (3): 665 - 74
miércoles, 1 de abril de 2009
Médicos: ¿Profesión Peligro?
Hasta el 64% de los médicos han sufrido amenazas o insultos y 11% han experimentado agresiones físicas de acuerdo con estadísticas recopiladas en España por la Universidad de Zaragoza y que podrían hacerse extensivas a otros países del mundo.
Hasta hace algunos años el único conocimiento sobre las actitudes agresivas en centros hospitalarios procedía de los casos extremos. El estudio "Análisis de la Violencia", realizado en 2005, proporcionó los primeros resultados un año después. Ahora, este artículo aborda las diferencias según los tipos de centros, áreas y profesiones, y da a conocer la incidencia real de este problema en España.
"La realidad es que existe una violencia menos grave, insidiosa y continua de agresiones físicas, de comportamientos amenazantes y de agresiones verbales que no se denuncian por considerarse de menor importancia, pero que pueden perjudicar la salud de los profesionales y la calidad asistencial", explica Santiago Gascón, autor principal del estudio, que ha realizado junto a Begoña Martínez-Jarreta y otros investigadores de la Universidad de Zaragoza (UNIZAR).
Los resultados, que aparecen en el último número de la revista International Journal of Occupational and Environmental Health muestran que un 11% de los profesionales ha sido víctima de agresiones físicas y un 5% las ha sufrido en más de una ocasión, mientras que un 64% han sido objeto de comportamiento amenazante, coacciones o insultos. Un 34,4% han sufrido amenazas y coacciones al menos en una ocasión y un 23,8%, reiteradas veces. Asimismo, un 36,6% ha sufrido insultos, al menos, en una ocasión.
Detalles del trabajo
Hasta hace algunos años el único conocimiento sobre las actitudes agresivas en centros hospitalarios procedía de los casos extremos. El estudio "Análisis de la Violencia", realizado en 2005, proporcionó los primeros resultados un año después. Ahora, este artículo aborda las diferencias según los tipos de centros, áreas y profesiones, y da a conocer la incidencia real de este problema en España.
"La realidad es que existe una violencia menos grave, insidiosa y continua de agresiones físicas, de comportamientos amenazantes y de agresiones verbales que no se denuncian por considerarse de menor importancia, pero que pueden perjudicar la salud de los profesionales y la calidad asistencial", explica Santiago Gascón, autor principal del estudio, que ha realizado junto a Begoña Martínez-Jarreta y otros investigadores de la Universidad de Zaragoza (UNIZAR).
Los resultados, que aparecen en el último número de la revista International Journal of Occupational and Environmental Health muestran que un 11% de los profesionales ha sido víctima de agresiones físicas y un 5% las ha sufrido en más de una ocasión, mientras que un 64% han sido objeto de comportamiento amenazante, coacciones o insultos. Un 34,4% han sufrido amenazas y coacciones al menos en una ocasión y un 23,8%, reiteradas veces. Asimismo, un 36,6% ha sufrido insultos, al menos, en una ocasión.
Detalles del trabajo
El trabajo, realizado durante el año 2005 en tres hospitales y 22 centros de atención primaria de áreas rurales y urbanas de Aragón y de Castilla-La Mancha, analiza las experiencias de agresión e identifica las variables implicadas, su distribución por servicios, profesión, edad y género, así como la posible asociación entre el número y gravedad de incidentes y los problemas de salud psicológica.
De los 1.845 participantes en la investigación, un 64,2% eran mujeres y un 35,8% hombres, y la media de edad fue de 42,8 años. La proporción por profesiones fue: 33,5% de médicos, 47,5% de profesionales de enfermería, 7,9% de personal de administración, 1,7% de directivos, 2,8% de celadores y un 6,6% de personal técnico y otras profesiones.
Las cifras son superiores en los grandes hospitales que en los centros pequeños, y alcanzan valores muy elevados en servicios como Urgencias y Psiquiatría. Según Gascón, "los datos muestran la verdadera dimensión de una violencia que está infradenunciada".
Violencia por tiempo de espera
El estudio muestra, además, que en un 85% de los casos las agresiones son perpetradas por los propios pacientes (este porcentaje es más bajo en el servicio de Urgencias, donde un 27,3% de los agresores resultan ser los acompañantes del paciente). En un 21% los agresores están afectados por un trastorno psíquico o deterioro cognitivo y en un 5,7%, bajo los efectos de alcohol o de drogas.
El motivo de agresión más frecuente se relaciona con el tiempo de espera (58%), seguido de discordancias en la concesión de la baja (15%) o en la prescripción de medicamentos (10%). Tanto la violencia física, como la violencia psicológica, muestran un idéntico impacto negativo en términos de burnout (insatisfacción laboral). El apoyo percibido es una variable protectora del efecto psíquico de las agresiones, de modo que quienes no se sienten apoyados por la administración muestran peor pronóstico tras los episodios violentos.
El motivo de agresión más frecuente se relaciona con el tiempo de espera (58%), seguido de discordancias en la concesión de la baja (15%) o en la prescripción de medicamentos (10%). Tanto la violencia física, como la violencia psicológica, muestran un idéntico impacto negativo en términos de burnout (insatisfacción laboral). El apoyo percibido es una variable protectora del efecto psíquico de las agresiones, de modo que quienes no se sienten apoyados por la administración muestran peor pronóstico tras los episodios violentos.
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